问题分析： 肺动脉栓塞
急性肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。发病率、病死率及误诊率均颇高,是国内外重要的医疗保健问题之一。其重要临床意义在于：①发病率高-在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压；②易漏诊及误诊-国内对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上；③不经治疗死亡率高-可高达20%-30%,死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死；④诊断明确并经过积极治疗者死亡率明显下降-可降至2-8% 。
肺栓塞的临床表现
肺栓塞具有多种临床表现谱,轻者可无症状,重者表现为低血压、休克,甚至猝死。常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,它们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛。
迅速出现的单纯呼吸困难常是由靠近中心部位(不影响胸膜)的PE所致；有时,呼吸困难表现为在数周内进行性加重,因此无其它原因解释的进行性呼吸困难应想到PE的可能；对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PE的唯一症状。
胸痛有二种类型：胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。胸膜性胸痛较剧烈,部位明确,与呼吸运动有关,是肺栓塞的常见临床表现。这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起。有些患者表现为心绞痛样胸痛,呈胸骨后胸痛,疼痛性质不明确,可能与右室缺血有关。
晕厥和休克是合并严重的血流动力学紊乱的中心型PE病人的特点,体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和／或急性右心衰竭的临床体征。
体格检查可能发现肺动脉高压体征(P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等),右室负荷增加体征(颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性),部分病人可有胸腔积液或肺实变表现。
下肢深静脉血栓是PE的标志,查体可见双下肢不对称水肿,深静脉区压痛,浅表静脉曲张,皮肤僵硬和色素沉着等。
根据病人临床表现和病理生理基础,PE可分为三种类型：大块PE,栓塞2个肺叶或以上,临床上有休克或低血压(收缩压40mmHg,持续15分钟以上),可猝死,须及时抢救；次大块PE,有右室功能不全,无血流动力学紊乱；非大块PE,无血流动力学紊乱和右心功能不全,预后较好。
胸部X线通常有异常表现,如栓塞部位肺血减少、胸膜渗出、盘状肺不张、膈肌抬高等,典型楔型阴影少见,但这些表现均非特异。因此胸部X线检查的主要目的是除外其它原因引起的呼吸困难和胸痛,X线检查正常不能除外PE。
动脉血气分析的典型表现是低氧血症、低碳酸血症(反射性过度通气所致)和肺泡一动脉血氧分压差增大。但确诊PE的患者,超过20%的患者动脉血氧分压正常,15%-20%肺泡一动脉氧分压差正常。因此血气分析异常有提示诊断的意义,但血气分析正常不能排除PE。
PE常见的心电图改变包括：ＳⅠＱⅢTⅢ波形,Ｖ1一V3导联Ｔ波倒置,右束支阻滞,电轴右偏,房性心律失常等。但这种改变通常与严重的PE相关联,且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。
