您好、心室异位搏动(室性早搏)是心室在正常心搏出现之前发生电激动而导致的一次额外心搏 室性早搏是常见的在无心脏病的个体、室性早搏存在并不一定意味着危险然而、在有心衰、主动脉狭窄或发生心肌梗死的患者、频繁发生的室性早搏常预示着存在发生更严重的心律失常如心室颤动的危险性、而心室颤动常导致患者猝死 症状和诊断 孤立的室性早搏对心脏功能影响较小、患者常无任何症状、除非发作频繁主要的症状为患者自觉心脏强力收缩或漏搏 室性早搏的诊断要靠心电图检查 治疗原则 降个体、宜戒酒、减少运动量以及避免使用刺激心脏的药物外、一般不需额外用药只有在出现不能耐受的症状或室性早搏是高危类型时、才考虑使用药物一般首先试用β阻滞剂、这是因为该类药物使用较为安全然而、由于该类药物常使使用者出现反应迟钝等现象、故而许多人拒绝使用它们 急性心肌梗死发生后、对于那些频繁室性早搏的患者、使用β阻滞剂和进行冠脉成形术或冠脉搭桥术可以减少猝死的发生率抗心律失常药物能抑制室性早搏的发生、但它们也可以导致致命性心律失常因此、这些药物的使用应当谨慎只有在经过详细的心脏检查和危险评价后才能使用 室性早搏（或室性期前收缩）是临床上非常常见的心律失尝其发生人群相当广泛、包括正常降人群和各种心脏病患者室性早搏的临床症状有很大的变异性、从无症状、轻微心悸不适、到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑矇、且其临床症状与预后并无平行关系正常降人群以及各种不同心脏病患者的室性早搏、其临床预后各不相同因此临床医生在处理室性早搏时、必须立足于病人本身、即什么样的早搏需要处理、怎样去规范化处理、怎样客观地去评估治疗效果是十分重要的　　一、流行病学资料　　室性早搏的发生率直接与检测方法和研究人群有关普通静息心电图正常降人群的室性早搏检出率为5%[1、2]、而24小时动态监测室性早搏的检出率为50%[3、4]室性早搏的发生与年龄的增长有一定的关系、这种增长关系和与心血管疾病无关[1、4、5]在冠心病患者、室性早搏的发生撒于病变的严重程度、在急性心肌梗死发生后的48小时内、室性早搏的发生率为90%[6]、而在以后的一个月内下降至16%、此后一年内室性早搏的发生率约6．8%[7、8]　　动态监测时发现、室性早搏的发生与左心功能有关左室射血分数进行性下降时、室性早搏和短阵性室性心动过速的发生率均增加[9]对冠心病病人动态监测时发现、室性早搏的发生率为5%、而当射血分数低于40%时、室性早搏和短阵性室性心动过速的发生率升至15%[5]　　高血压伴左室肥厚的病人在无心功能不全时、室性早搏和短阵性室性心动过速的发生率为2%～10%、风湿性心脏病无心功能不全时发生率为7%[10、11、12]特发性肥厚性心肌病患者、上述心律失常的发生率为17～28%、且短阵性室性心动过速更常见[10、13、14、15]临床观察还发现、其发生率与肺毛细血管嵌压及流出道梗阻的程度无关、而与室间隔肥厚的程度有关[14、16、17]　　室性早搏在扩张性心肌病的病人中更为常见几乎所有扩张性心肌病患者均有室性早搏、且一半患者有短阵性室性心动过速[10、18、19、20]这些心律失常发生的频繁程度随疾病的进展而增高有些临床因素可增加这些心律失常的发生、包括心功能不全、心贾部组织的纤维化、异常的室壁张力、增高的交感神经张力和电解质紊乱　　瓣膜性心脏病而心功能正常的病人室性早搏并不常见最容易合并室性早搏的瓣膜病是二尖瓣脱垂、动态监测发现频繁和复杂类型的室性早搏的发生率为43%～56%[21]、机制可能包括乳头肌的异常张力、腱索增厚而导致心内膜的机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增高和复极的异场　先天性心脏病室性早搏的发生常与缺损性病变或外科手术的修补有关在合并有心功能不全时常会出现室性早搏、法乐氏四联征矫正术后也常出现频繁的室性早搏[22]　　室性早搏的发生有较大的昼夜变异、一般上午比夜间更多见、因此需记录24小时的心电图、才可真正了解室性早搏的频繁程度室性早搏在每24小时或每小时的频繁程度是各不相同的因此、以此用来作室性心律失常的危险度分层及判断抗心律失常药物治疗效果是有限的此时需做更长时间的动态监测[23、24、25]　　二、临床表现　　室性早搏最常见的症状是心悸这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉心悸往往使患者产生焦虑、而焦虑又可使儿茶酚胺增加、使室性早搏更为频繁、这就产生了恶性循环如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑矇及晕厥症状　　三、预后　　室性早搏的预后撒于早搏出现的类型、是否触发快速性心律失常及患者器质性心脏病的严重程度、在不同的人群其预后是不一样的　　1．正常降人群　▲大多数正常降人群的室性早搏不增加猝死的发生率、其预后是良好的[9、28]即使在老年人结果也是如此　　2．非缺血性心脏扩大　　一般来说、特发性或其它非缺血性因素所致的扩张性心肌病本身就有一定的猝死发生率和心源性死亡发生率其每年的总死亡率有报道高达40%～50%[19、29、30]、但尚无证据表明、室性早搏包括短阵室性心动过速能直接增加此类患者的死亡率、尽管两者之间有一定的相关性[18、19、29、30、31]一般认为、此类患者死亡主要与疾病本身有关　　3．心肌肥厚 　　左心室肥厚有较高的室性早搏发生率、但左室肥厚本身是猝死的高危因素、因此高血压伴左心室肥厚的死亡率明显高于高血压不伴左心室肥厚者franmingham研究[32]表明、心血管疾病伴左心室肥厚者其死亡率是左室正常者的8倍、而心电图复极异常前者是后者的2倍这一关系独立于心肌缺血因素以外[33]左心室肥厚患者其室性早搏的发生率高于无左室肥厚者、但其比例关系远不及上述死亡率之间的关系、说明左室肥厚的高死亡率与室性早搏只有部分关系　　4．冠心病　　短阵室性心动过速和频繁室性早搏对冠心病患者预后的影响撒于心律失常在疾病过程中出现的时间以往认为、急性心肌梗死发生后24～48小时内的短阵性室性心动过速并不影响急性期及长期预后[34、35]新近研究表明[36]、心梗后13小时或更长时间内的短阵性室性心动过速对预后有影响急性心梗后一月内发生短阵性室性心动过速的患者、其猝死发生率是无短阵性室性心动过速患者的2倍多在溶栓药问世前、频繁室性早搏和短阵性室性心动过速被认为是心脏总死亡率和心源性猝死的独立危险因素、其3年累计死亡率分别是33%和15%[37]心梗后3个月至1年内发生短阵性室性心动过速也能增加总体死亡率虽然总体结果如此、但心肌梗死急性期出现频繁室性早搏和短阵性室性心动过速的猝死发生率并不明显增加、这进一步提示该心律失常的发生是总体心功能的反映、而不是发生恶性心律失常事件的标志　　大型临床试验的结果在溶栓药问世前后是大体一致的gissi-2的结果[8]显示溶栓后短阵性室性心动过速的发生率为6．8%、心梗后6个月的随访资料提示、经单变量分析其猝死发生率是明显增加的、但经多变量分析后、频繁和复杂类型室性早搏是一危险因素、而短阵性室性心动过速对预后无影响　　四、治疗　　室性早搏的治疗涉及两个主要问题、即改善症状和改善患者的长期预后、因为所有治疗措施对这两个结果的影响并不是平行的　　1．缓解症状　　对室性早搏和短阵性室性心动过速患者治疗的第一步是判断有无心律失常的相关症状如果明确有心律失常相关的严重症状、不管有无器质性心脏病或何种器质性心脏病、给予适当治疗改善患者的症状是必须的、尽管该治疗不一定增加患者的存活率临床上并没有专门的抗心律失常药物特异地用来治疗有症状的室性早搏或短阵性室性心动过速ⅰ类及ⅱ类药物、β受体阻滞剂和钙拮抗剂各有不同的成功率由于上述心律失常的症状大多是轻微的、应首先将心律失常的本质告诉患者、解除其焦虑状态、同时告诉患者药物治疗有可能出现的负作用、不首先应用抗心律失常药物治疗、除非该治疗能明确地改善生活质量对确有症状需要治疗的患者、一般首先应用β受体阻滞剂或钙拮抗剂在器质性心脏病患者、尤其是伴心功能不全者、由于ⅰ类抗心律失常药物能增加患者的死亡率、此时常选用胺碘酮　　对于起源于右室流出道的频繁室性早搏和短阵性室性心动过速、β受体阻滞剂的有效率为50%胺碘酮、普罗帕酮及钙拮抗剂的有效率相对较低[38、39]这类患者由于心律失常频繁发作、其药物效果可以通过动态心电图或电生理检查结果来判断如果这类患者对β受体阻滞剂和钙拮抗剂的治疗不敏感、则应予电生理检查和导管射频消融导管消融这类心律失常风险很小、成功率在80%以上　　2．预防心源性猝死　　对于器质性心脏病患者伴频繁室性早搏或短阵室性心动过速、其治疗的目的是预防心源性猝死的发生此时、医生治疗的重点是预防猝死的发生而不是治疗室性早搏或短阵性室性心动过速本身、因为这种心律失常并不是致命性的、因此治疗基础心脏病本身或治疗触发室性心动过速的机制比治疗室性早搏或短阵性室性心动过速更为重要　　1） 充血性心力衰竭：chf-stat[40]和gesica[41]是两个充血性心衰患者预防性使用抗心律失常药物的大型临床实验由于两者入选患者的构成比不一样、其实验结果有差异但综合分析提示、冠心病伴心功能不全者、预防性服用胺碘酮并不降低心源性猝死、而非冠心病患者伴心功能不全、预防性服用胺碘酮可降低患者的猝死发生率13个有关胺碘酮的临床试验、包括6553个患者经荟萃分析发现[42]、胺碘酮可使心功能不全患者的总体死亡率下降13%、而心律失常性死亡和猝死下降29%、且胺碘酮的作用并不受射血分数、心功能及是否存在无症状性的心律失常等因素影响另一项覆盖15个临床试验[43]、包括5864个患者的荟萃分析报道了类似的结果、且提示入选前有室性异位心律者比无室性异位心律者更受益在胺碘酮治疗期间必须注意其副作用的发生最常见的副作用是甲状腺机能减退（约5．9%）、其次是肺间质纤维化（1%）　　2） 心肌肥厚：心肌肥厚伴室性早搏的抗心律失常治疗尚无大型临床试验的结果但由于室性早搏并不直接增加心肌肥厚的总体死亡率和猝死发生率因此预防性使用抗心律失常药物尚无必要、但确有症状者应予以相应的药物治疗　　3） 冠心病和心肌梗死：心肌梗死近期出现室性早搏或短阵性室性心动过速、其药物治疗的目的在于降低心源性猝死的发生率cast试验[44]的入选患者均在2年内有心肌梗死病史、holter检测发现其每小时的室性早搏次数在6次以上、约20%的患者有短阵性室性心动过速随机分成治疗组和安慰剂组、治疗组服用英卡安、氟卡安或莫雷西嗪、结果显示治疗组随访10个月的猝死发生率是4．5%、而安慰剂组仅为1．2%总体死亡率在治疗组也按相应的比例升高、且有短阵性室性心动过速的患者猝死发生率高于无短阵性室性心动过速者、短阵性室性心动过速多的患者猝死发生率高于短阵性室性心动过速少的患者而安慰剂组却无差别此结果使cast试验被迫提前终止改良后的castⅱ试验[45]、选用药物是莫雷西嗪、其结果与cast实验相似　　另有两项试验是有关胺碘酮治疗梗死后室性心律失常的emiat试验[46]的入选者是近期心梗患者、其射血分数≤40%、心电监测无室性异位心律camiat试验[47]的入选者为近期心梗患者、其室性早搏的发生率在10次/小时左右或有短阵性室性心动过速、而射血分数不作为入选参考值两试验的结果显示、胺碘酮不降低总体死亡率、但却降低心源性猝死的发生率因此、胺碘酮对这一类患者、由于能降低猝死发生率、同时对其它的心律失常也有抑制作用、且对总体死亡率无负性影响、是一相对安全、有效的药物　　两个有关急性心肌梗死胺碘酮抗心律失常试验的荟萃分析显示了相类似的结果[42、43]其中之一包括8个临床试验、5000以上的病人、结果显示服用胺碘酮的有效性不受左室射血分数、心功能状态及是否holter检测到心律失常的影响另一分析包括了15个临床实验、5864个患者、胺碘酮治疗降低总体死亡率、心源性死亡发生率及猝死发生率分别为21%、21%和38%、且在入选时已有心律失常发生的人群其死亡率的降低幅度最大　　3．处理原则　　治疗室性早搏依赖于是否有心律失常相关的症状及是否有器质性心脏病对确有症状而无器质性心脏病者首先应予心理治疗、心理治疗无效者予以药物治疗、β受体阻滞剂和钙拮抗剂由于负作用较小而作为最常用的一线药物、其治疗主要目的在于减轻症状、而不是早搏的完全控制如上述药物治疗无效可干脆放弃药物治疗对于少数起源于特殊部位的早搏（如右室流处道）、在一线药物治疗无效时可考虑射频消融治疗无症状且无器质性心脏病患者的室性早搏及短阵性室性心动过速根本无需治疗扩张性心肌病患者的室性早搏及短阵性室性心动过速、因药物治疗并不降低总体死亡率及猝死发生率、在无症状时也无需药物治疗但如确有症状、应采用上述缓解症状的治疗原则　　心肌肥厚时、短阵性室性心动过速对预测猝死的发生有一定的意义、但其阳性预测率较低、且药物治疗并不能降低猝死发生率因此在心室肥厚伴频繁室性早搏及短阵性室性心动过速时、治疗仍以改善症状为主　　冠心病伴明显心功能不全者出现频繁或复杂的室性早搏以及短阵性室性心动过速、其猝死的危险性是较大的此时应首先处理心肌缺血、包括药物和非药物措施如纠正心肌缺血后心律失常仍然存在、则必须评价心功能若射血分数≥40%、则无需进一步治疗；若射血分数＜40%、则需作电生理检查指导治疗电生理检查诱发出持续性室性心动过速、予以安置植入型心内复律除颤器（icd）治疗未诱发出持续性室性心动过速者予以药物治疗β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（acei）能降低总体死亡率、在无禁忌症时都应使用对于这类患者、胺碘酮也是一安全有效的药物　　轻度心功能不全伴室性早搏及短阵性室性心动过速、其治疗重点在于改善心功能、抗心律失常治疗同无器质性心脏病患者严重心功能不全伴上述心律失常且未排除缺血性心脏病、胺碘酮治疗可改善患者的长期预后．