问题描述：（男 , 61岁）1、记忆力障碍　　患者的早期症状为记忆减退，其特点是近事遗忘先出现，记不住就近发生的事，易失落物品，如刚说过的话；做饭重放佐料或忘放佐料，做完饭忘记关火，用水后忘关水龙头；出门忘锁门或门锁了走几步又回头去看看是否锁了，即古人所谓“忘前失后”。对原有的工作不能胜任。病情进一步发展，记忆力障碍也同时发展，远期记忆力均受到损害，记忆力部分或完全消失，如有时或长期不能正确回答自己和亲人、子女的姓名、年龄及成员间关系和称呼，记不清自己的经历，外出找不到家门等。记忆障碍加重，可出现虚构症状。2、思维和判断力障碍　　病人开始时不能掌握技术上或一般学识上新的要点，其后对原有的认识也模糊不清。如果未发生特殊的言语障碍，在长期内言语功能似乎完整，但在谈话中可以发现对抽象名词的概念已含糊。至后期，一般常识也呈现衰退。3、情感、性格及行为改变　　脑萎缩、痴呆最辣手最常忽视的临床表现是精神行为症状。人们常关注脑萎缩、痴呆的认知功能损害症状，例如记忆力、智能和语言能力，对痴呆的精神行为症状，即偏执、情绪不稳定、无目的的漫游、攻击、破坏和吵闹等行为认识不足。情感障碍、性格行为的改变总发生率为70-90%，其中妄想的发生率为20-73%，身份识别错误为23-50%，幻觉达15-49%，抑郁多达80%，躁狂为3-15%，人格改变多达80%，行为问题达50%，攻击/敌意达20%。　　（1）情感障碍 无故忧虑、抑郁、焦虑、烦躁、苦闷、悔恨、感情脆弱、易哭、易笑、强哭、强笑、欣快、妄想、幻觉等。　　抑郁 抑郁是老年期痴呆最长见最复杂的症状之一。以抑郁为痴呆的前驱症状，常发生在疾病的最初三年内。　　有抑郁患者比无此症状的患者认知损害轻，且脑CT显示脑萎缩程度轻，提示认知功能保持较好的患者对其日渐加重的痴呆有较清楚的认识。脑卒中后抑郁与左侧大脑半球前部损伤有关。　　抑郁多见于疾病的早期，幻觉、妄想多见于疾病的中期。老年期痴呆许多症状的发生是以认知症状为基础的，如被窃妄想多见于记忆力障碍时，忘却将物品放置何处而续发的。同样，因人物定向障碍，不认识家人或配偶，而认为他们是骗子，是冒名顶替者。40%的患者在整个疾病过程中有妄想症状。　　妄想内容较精神分裂症简单。　　妄想既可为原发性，又可为继发性（如出现在心境障碍、幻觉或记忆力障碍之后）。有趣的是有妄想的痴呆病人虽有健忘，但其妄想内容常常固定不变，似乎一个妄想内容被忘却，同一内容的妄想又继续再生。研究发现，妄想以被害妄想居首位，其次为被窃、嫉妒及夸大妄想。其它常见的妄想还有被遗弃妄想、配偶是冒名顶替者，住所不是自己的家等等。研究发现妄想发生在老年期痴呆病程的早期到中期（起病后平均2-4年），即痴呆是轻度或中度的时候，当重度痴呆时妄想消失。妄想经常导致攻击行为，特别是对阻止病人不受妄想影响的护理人员进行攻击。伴妄想的老年期痴呆患者较无妄想的患者具有相对完整的注意力，但语言能力（命名）较后者差。　　核磁共振（MRI）显示妄想的病人皮层下损害明显分布于左侧，无妄想的病人皮层下损害则为双侧对称性。伴妄想的病人皮层损害为双颞叶明显，无妄想的病人双额叶明显损害。幻觉 老年期痴呆病人幻觉的发生率较妄想少，多数研究报道幻觉的发生率在7%-49%。有关报道幻视的发生率为16%、幻听为14%、幻触、幻嗅等为5%。研究中发现幻听的出现率为26.3%、幻视为9.2%。幻觉常常发生在周围感觉丧失的痴呆病人中，如耳聋或视力减退。有幻觉的痴呆病人行为障碍的发生率较无幻觉者多。　　焦虑激越和坐卧不宁 发生在许多老年性痴呆疾病的后期，认知障碍越严重，病人越有可能出现这组症状。　　可以作为原发症状单独出现，也可以继发于抑郁、妄想或幻觉。　　某些患者的这种焦虑、激越是继发于对丢失物品的关注，病人到处走动，无目的地在抽屉和壁橱内搜索。　　躁狂 痴呆的躁狂症状相对少见，老年痴呆的患者中3.5%有躁狂症状，这些躁狂症状与脑CT显示的半球间裂增宽相关，提示这类症状属于因额叶病变所致。　　淡漠和退缩 情感淡漠常见于额叶或皮层下受损的痴呆，痴呆病人参加活动少，回避与人交往。当他们具有语言功能、视空间技能、听力、视力受损时，可以变得退缩、狐独，因为他们没有与他人交往的能力。　　（2）性格行为的改变（人格或个性改变） 常被家人发现而被重视。如病人变得孤僻，不主动或不喜欢与人交往，不愿意或不多说话，没有理想或欲望，对周围事物逐渐淡漠，不关心、无兴趣。意志薄弱，对生活缺乏信心。以个人为中心，表现自私、主观，如一切为自己着想，不让亲属上班、不让子女回家而陪伴自己；自己喜欢吃的东西不让亲属吃（如老伴、子女）。对自己的健康、安全特别关心，常因身体微小的不适或事情与他人争执不休，纠缠不清。行为与其身份与原来的素质修养不相符，生活习惯刻板怪异、幼稚，如与孩子争吃东西，不讲卫生，不洗手，不洗澡，衣帽不整；有的双手抓大便到处乱抹；有的过分干净，有的常去厕所、常洗手、常刷牙等。过分关心与自己无关紧要的事：说话罗嗦、重复、废话、假话、言语杂乱、自言自语、或大声喧闹，重复做一件事或一样的动作。敏感多疑见于痴呆不严重时期，疑心别人在议论他，有人拿他东西，东西被别人偷，把钱层层包好收藏起来，有的放到枕头里、被子里、墙缝里、鼠洞里，最终连自己也找不到。有的怀疑子女不让他吃好的，对他不好；有的刚吃饭，有人问时他说没有吃或说子女不让吃，因此事而引起家庭或亲属间的矛盾，有的对某一子女变成敌对情绪，在他人的参预下使矛盾激化，严重的让法院解决。有的病人认为自己很穷，明天就没有吃的。多疑现象是短暂 的，不系统的。随着病情（痴呆）加重，多疑减轻或消失，有时出现一过性幻觉；羞耻感、光荣感减退，如在门前、大街随地大小便，无故骂人，拿别人的东西，出现攻击性行为。睡眠障碍常见，表现为睡眠倒错，白天精神不振、瞌睡，夜间兴奋不眠，深夜无故叫醒家人或夜里手打床被，吵闹不安，有的到处乱跑（走）而影响家人和邻居。有的因更换或突然改换环境，更换看护的人等，促发精神症状急剧变化，发生意识模糊，躁动不宁等谵忘为主的性格改变。　　人格改变发生于老年期痴呆早期，表现为固执，偏激，自私，依赖性，对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹，因小事而暴怒，无故打骂家人。进而缺乏羞耻及伦理感，不讲卫生，常常拾拣破烂、藏垢纳污以为奇世之宝，乱取他人之物据为已有，争吃抢喝恰似孩童。病情严重时，可表现为本能活动亢进，当众裸体，甚至发生违法行为。　　(3) 行为症状 对患者的照料者构成极大的负担和威胁。这组症状发生在Alzheimer病程的后期，随着痴呆程度的加重，行为障碍加重。痴呆病人常见的行为症状包括不停地俳徊，无目的的漫游，语言攻击，暴力行为，不适当的性行为，哭泣，喊叫，夜不眠，大小便***等。研究观察发现，老年期痴呆病人记忆障碍发生后，行为症状的潜伏期分别是：激动、活动过度为39个月，步态异常为47个月，哭泣为48个月，无目的的漫游为50个月，睡眠障碍轻微51个月，暴力行为64个月，便***为67个月。　　对不停地哭喊研究发现，此症状与认知功能和自理能力损害的严重性有关。大声叫喊有时可能是未被人们发现的疼痛所致，因此要进行仔细全面的体格检查，包括关节、长骨等处的仔细的触诊，以明确是否由骨折所致，口腔及其它局灶部位也应做彻底检查。哭泣喊叫可能与病人难以进行语言表达及孤独感有关。难以控制的哭喊多见于血管性痴呆，而非老年期痴呆病。提示大声的哭喊可能与某种特殊的大脑局灶病变所致。对行为症状解剖相关部位研究，显示颞叶萎缩与攻击行为有关，漫游与额、颞叶萎缩及第三脑室扩大有关，性活动增强与额叶功能释放有关。　　(4) 智能减退（皮质高级功能障碍） 较早出现抽象思维能力，分不清时间、地点与方向，概括力、综合分析力、理解力、判断力、识别力、计算力等智能全面下降。已获得知识不能再组织和再用，看不出事物的本质，不能判断安危正误，如原为家庭主妇，把垃圾倒锅里、床上，在痰盂里洗手，叫画中人出来。计算力明显下降，数数常数错，不会简单计算，不知钱的单位；购物时多买东西，乱买东西，随意地与别人签约；把裤子套在头上，短裤穿在长裤外面，穿衣服分不清前后，不会系裤带、鞋带，以前用过的工具不会用。有的出现认识不能（失认），不能辩认亲属、朋友的面容，甚至不认识镜中的自己，叫镜中的人出来，把东西给镜中人吃。可是病人通过听取亲属、朋友的声音，能毫不费力识别这些面容的主人，如爱人、子女。有的认识亲友、物体，但叫不出姓名称呼或名称，甚至不认识亲属或认错人，如叫儿子称为父亲或兄弟等。有的出现失读，如吃饭说成饭吃，电话说成话电。不主动进食、拒绝进食、异食、挑食、拣食，吃饭不知饥饱。拒绝就医，拒绝吃药；有的有服药的愿望；有的裸体，发生与性相关的问题，有炫耀金钱等财富的愿望；认为死去的故人依旧活着；不知道已从岗位上退休；对着电视节目或镜子讲话、发怒、指手划脚。拼命打电视、按电话键，撕毁衣服布料，敲打东西，开水龙头等。　　身体识别错误 有人将此症状归为幻觉或妄想，但也有人认为痴呆病人的身份识别错误往往具有特殊性，应视为一种独立的症状类别。　　23-50%的痴呆患者有此症状。病人往往混淆现实与视觉的界限，不能从面容辩认人物，将自己的妻子错认为自己的母亲，甚至面对镜中的自己错认为陌生人。曾有患者面对镜中的自己询问：“你是谁？”，错认为窃贼侵入而一拳击碎镜子。　　身份识别错误是由于认知功能缺损引起的，可能有特定的神经病理学基础，可能涉及顶叶病变。研究发现年龄较轻和发病年龄较早者往往有此症状。　　(5) 全身症状 病变早期，病人出现头晕、头痛、头闷、胀满、脑鸣、脑内不清、失眠多梦，腰膝酸软，手足麻木，耳鸣、耳聋，听力下降，视物模糊，视力下降，反应迟钝，动作迟缓、减少；喃喃自语，答非所问；老态龙钟，发白齿落，皮肤干燥，色素增生，尿***；有的可见手不能伸握或伸握不灵活，肢体麻木或疼痛，步态不稳，笨拙，颤抖或共济失调；抬步沉重，擦地行走，足内翻或外翻，肌肉抽动，偏瘫、全瘫、癫闲等。神经系统症状可能存在，也可能缺如。４、痴呆的诊断标准（1）至少在学习、注意力、记忆力、定向力中有两种能力发生障碍。（2）至少在认识才能（计算、抽象观念、判断力、综合能力）中有一种发生障碍。（3）至少在下例范畴中有一种发生障碍：工作能力、与家庭及同辈之间的良好的联系能力、社交能力。（4）至少有下列大脑功能障碍的一个指征：CT扫描有大脑萎缩；异常脑电脑，早期表现a节律的丧失以及电位降低，后期出现弥散性低至中电位Q与δ活动，异常的慢活动在颞叶最为显著。（5）病程：缓慢、进行性衰退，病程至少在6个月以上，认识能力障碍早于其他神经系统征象出现。