指导意见：心肌炎（myocarditis）是指由各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症.虽然某些心肌炎由于在终期可过渡为充血性或限制性心肌病而被某些学者视为继发性心肌病但在发病学上心肌炎毕竟是可区分的疾病类型.引起心肌炎的原因很多诸如病毒、细菌、真菌、寄生虫、免疫反应以及物理、化学因素等均可引起心肌炎.心肌炎的分类颇不一致兹根据病因将其常见类型分述如下:一、病毒性心肌炎病毒性心肌炎（viralmyocarditis）颇为常见是由亲心肌病毒引起的原发性心肌炎症常累及心包引起心包心肌炎.事实上所谓特发性心肌炎极可能是因病毒感染引起.病因和发病机制可引起心肌炎的病毒种类颇多其中最常见的是柯萨奇（Coxsackie）病毒、ECHO病毒（即人肠孤病毒）、风疹病毒、流行性感冒病毒、腮腺炎病毒等.由于在妊娠最初3个月内感染柯萨奇病毒和风疹病毒时可引起胎儿的先天性心脏畸形因此这两种病毒占有特别重要的地位.人类的心肌炎以柯萨奇病毒B组感染最为常见.一般而言亲心肌病毒可直接破坏心肌细胞但也可通过T细胞介导的免疫反应间接地破坏心肌细胞.由于此类病毒衣壳的糖蛋白分子结构与心肌细胞膜的糖蛋白相似故在感染后机体所产生的抗体（激活补体的抗体及中和病毒的抗体）既针对病毒亦针对心肌细胞.因此当细胞毒性T细胞被致敏后即可破坏被病毒感染的心肌细胞.病变本病病变依患者年龄不同而有所不同.妊娠最初3个月的胎儿感染风疹病毒时可引起心内膜下心肌的无反应性心肌细胞坏死.在妊娠后期胎儿感染柯萨奇病毒时则可引起全心炎大多伴有心骨膜纤维弹性组织增生.初生儿的病毒性心肌炎可见到心肌细胞坏死及粒细胞浸润.其后代之以巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润及肉芽组织形成.在成人多累及心房后壁、室间隔及心尖区有时可累及传导系统.镜下主要病变为坏死性心肌炎.晚期可见到明显的心肌间质纤维化伴有代偿性心肌肥大及心腔扩张（充血性心肌博.2、细菌性心肌炎细菌性心肌炎（bacterialmyocarditis）可由细菌直接感染或细菌产生的毒素对心肌的作用或细菌产物所致的变态反应而引起.1．心肌脓肿常由化脓菌引起如葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌等.化脓菌来源于脓毒败血症时的转移性细菌菌落或来自细菌性心内膜炎时的化脓性血栓栓子.肉眼观心脏表面及切面可见多发性黄色小脓肿周围有充血带.镜下脓肿内心肌细胞坏死液化脓腔内有大量脓细胞及数量不等的细菌集落.脓肿周围心肌有不同程度的变性、坏死间质内有中性粒细胞及单核细胞浸润.2．白喉性心肌炎白喉杆菌可产生外毒素一方面可阻断心肌细胞核蛋白体的蛋白质合成另一方面可阻断肉碱介导的长链脂肪酸运入线粒体导致心肌细胞脂肪变性和坏死.镜下可见灶状心肌变性坏死心肌细胞出现嗜酸性变、肌浆凝聚、脂肪变性及肌浆溶解.病灶内可见淋巴细胞、单核细胞及少数中性粒细胞浸润.病灶多见于右心室壁愈复后形成细网状小瘢痕.有的病例出现弥漫性心肌坏死可导致心性猝死.3．非特异性心肌炎在上呼吸道链球菌感染（急性咽峡炎、扁桃体炎）及猩红热时可并发急性非风湿性心肌炎.其发病机制尚未明了可能是由链球菌毒素引起.病变是间质性心肌炎.镜下心肌间质结缔组织内及小血管周围有淋巴细胞、单核细胞浸润心肌细胞有程度不等的变性、坏死.3、寄生虫性心肌炎寄生虫性心肌炎（parasiticmyocarditis）常见的有以下两种类型:1．弓形虫性心肌炎此型心肌炎由鼠弓形虫（Toxoplasmagondii）感染而引起.人类主要因食入含有包囊的未煮熟肉类而感染.弓形虫进入人体后经血流到达单核巨噬细胞系统及各种组织并在细胞内繁殖.弓形虫侵入心肌细胞后很快繁殖形成集合体亦称假包囊.心肌细胞很快破裂病原体进入周围组织.被破坏的心肌细胞周围有淋巴细胞、单核细胞浸润.愈复后有瘢痕形成.约半数患者因心力衰竭致死.2．Chagas心肌炎此种心肌炎由原虫枯氏锥虫（trypanosomacruzi）感染引起流行于拉丁美洲各国.病情严重死亡率高.可引起灶状或弥散性心肌坏死周围有淋巴细胞、单核细胞浸润.心腔扩张心室壁（主要在心尖区）变薄常形成室壁瘤伴有心腔内附壁血栓形成.4、免疫反应性心肌炎此类心肌炎见于一些变态反应性疾病如风湿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等.其中以风湿性心肌炎最为常见在心肌间质结缔组织内可见到典型的风湿性肉芽肿（详见本章第6节）.此外某些药物可引起变态反应性心肌炎如磺胺、抗生素（青霉素、4环素、链霉素、金霉素等）、消炎药（保泰松、消炎痛）、抗抑郁药（阿密曲替林）、以及抗癫痫药（苯妥因）等.病变主要累及左心室、室间隔.镜检下常表现为间质性心肌炎.可引起心肌细胞坏死溶解及淋巴细胞、浆细胞以及引人注目的嗜酸性粒细胞浸润.5、孤立性心肌炎孤立性心肌炎（isolatedmyocarditis）亦称特发性心肌炎（idiopathicmyocarditis）至今原因不明.因其首先由Fiedler(1899)所描述又称Fiedler心肌炎.多见于20~50岁的青、中年人.急性型常导致心脏扩张可突然发生心力衰竭致死.病变依组织学变化分为两型:1．弥漫性间质性心肌炎（diffuseinterstitialmyocarditis）镜下心肌间质和小血管周围有多量淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润.有时也可见到嗜酸性粒细胞和少量中性粒细胞.心肌细胞较少发生变性、坏死.2．特发性巨细胞性心肌炎（idiopathicgiantcellmyocarditis）病变特点是心肌内有局灶性坏死及肉芽肿形成（图8-43）.病灶中心部可见红染、无结构的坏死物周围有淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞浸润混有许多多核巨细胞.巨细胞的形态、大小各异可为异物型或Langhans型多核巨细胞（图8-44）.图8-43特发性巨细胞性心肌炎图示左心室心肌的炎症及坏死灶（大小不等的灰白色区域）男性37岁图8-44特发性巨细胞性心肌炎心肌层内可见多数单核细胞和多核巨细胞×200心肌炎是指心肌有局限性或弥漫性的炎症病变以病毒性心肌炎为多见.一般在病毒感染时常可因营养不良、疲劳、高热、寒冷、饮酒等致病条件作用下诱发病毒性心肌炎.其临床表现大多可在1至2周内有发热、咽痛等类似上呼吸道感染的症状以后出现胸闷、心悸、疲乏、心前区隐痛、气促等症严重时可并发心力衰竭.但也有一开始发现即为心肌炎后遗症者.养生指南:一.预防感染:病毒性心肌炎是感染病毒引起的.防止病毒的侵入是十分重要的.尤其应预防呼吸道感染和肠道感染.对易感冒者平时应注意营养避免过劳选择适当的体育活动以增强体质.避免不必要的外出必须外出时应注意防寒保暖饮食卫生.感冒流行期间应戴口罩避免去人口拥挤的公共场所活动.2.劳逸结合:应避免情绪突然激动或体力活动过度而引起身体疲劳使机体免疫抗病能力降低.3.适当休息:急性发作期一般应卧床休息2至4周急性期后仍应休息2至3个月.严重心肌炎伴心界扩大者应休息6至12个月直到症状消失心界恢复正常.心肌炎后遗症者可尽量与正常人一样的生活工作但不宜长时间看书、工作甚至熬夜.4.饮食调摄:饮食宜高蛋白、高热量、高维生素.多食葡萄糖、蔬菜、水果.忌暴饮暴食忌食辛辣、熏烤、煎炸之品.吸烟时烟草中的尼古丁可促进冠状动脉痉挛收缩影响心肌供血饮酒会造成血管功能失调故应戒烟忌酒.食疗上可服用菊花粥、人参粥等可按医嘱服用生晒参、西洋参等有利于心肌炎的恢复.5.体育锻炼:在恢复期时根据自己的体力参加适当的锻炼如散步、保健操、气功等可早日康复及避免后遗症.心肌炎后遗症只要没有严重心律失常可参加一般性的体育锻炼如慢跑、跳舞、鹤翔庄气功、太极拳等持之以恒对疾病的康复肯定是有利的.心肌炎为什么会出现心律失常心肌炎多数是由感染引起的但也可以是非感染性疾病所致.不管何种病因心肌的变性病灶总伴有不同程度的炎症.病灶通常最终由疤痕组织代替所以在局灶性变性之后总有局部的纤维化.由于心肌的炎症反应对心肌内小血管的损伤和由于免疫机制的产生可出现冠状动脉小分支病变心脏神经病变和心脏收缩过度状态.如当心室的小动脉被阻塞时则导致心肌供血不足收缩能力丧失心输出量下降出现心脏扩大和衰竭.当传导系统的小动脉阻塞时影响到心脏复极便可发生传导障碍心律不齐从而出现各种心律失常.青年人出现了心律失常一定是心肌炎吗有些青年人经常因工作紧张、疲劳、惊吓后出现胸闷、气急及心跳快、心慌等症状.检查心电图有心律失常.而常常认为患了心肌炎其实并不一定是心肌炎所致.以上症状出现的心律失常大多数为功能性即心脏神经功能调节失调所致.因此多见于精神刺激大脑过度紧张的人由于植物神经功能失调大脑皮层的兴奋和抑制过程发生障碍影响心血管的正常功能造成心律失常.因此发生上述情况首先不要紧张放下思想包袱听轻松音乐调节自我情绪并在医生的指导下检查治疗排除其它疾病用中药调理或短期应用镇静安神药物即可以得到较好的疗效.除了上述的原因外少数青年人的心律失常是由感染后引起的心肌炎或先天性心脏病及与遗传有关的心脏病造成的.怎样判定心律失常是由病毒性心肌炎引起的判定心律失常是否由病毒性心肌炎引起的主要有以下几点:(1)常先有感染:尤其是上呼吸道感染并常有发热、关节疼痛全身倦怠等症状.少数患者伴有恶心、呕吐等消化道症状.(2)随后出现心悸、胸闷、心前区隐痛、头昏、呼吸困难等心肌炎症状.(3)体检可发现与发热程度不平行的心动过速或其它各种心律失常部分病人有心脏扩大心音改变可听到第3心音或第一心音减低或第4心音奔马律.(4)实验室检查:白细胞计数可升高或不高如急性期红细胞沉降率可增速、血清酶包括谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶等均可增高.心电图可见STT改变R波减低病理性Q波约1/3病人可有Ⅰ至Ⅱ度房室传导阻滞.(5)病因学检查:咽拭子或粪便中可分离出病毒血清中特异抗体(中和、血凝机制、补体结合试验)增高IgM滴定度增高.如作心肌活检则可从心肌分离出病毒.所以临床上诊断心律失常是否由心肌炎引起必须结合病史、临床表现和辅助检查来判定.另外心肌炎也可以是由“细菌”感染引起如链球菌感染引起的风湿热也可造成风湿性心肌炎根据血象血沉、抗“O”及病史不难与病毒性心肌炎相鉴别.心肌炎的心律失常在何种情况下易出现近来一些青年人患心肌炎较多其中最常见的是病毒性心肌炎其它还有细菌性(白喉等)真菌和原虫等.这些病毒和细菌直接侵犯心肌以及对心肌内小血管的损伤免疫机制产生的心肌损伤和毒素对心肌的损害造成心肌细胞的溶解间质水肿单核细胞浸润.如进行病理学切片检查镜检可见心肌纤维之间与血管4周的结缔组织中可有组织细胞、淋巴、嗜酸或中性粒细胞浸润和间质水肿心肌纤维可有脂性、颗粒性或玻璃样变性也可有心肌溶解或坏死.如果心肌炎的病变影响心脏的起搏传导系统如窦房结、房室结、房室束和蒲金野氏纤维则易出现心律失常.另外心肌炎病人在急性期应充分休息、应防止过度疲劳、情绪激动、饱餐、过食辛辣及肥甘厚味、房室过度等.否则在上述情况下容易加重心肌负担而加重病情出现心律失常.