中国成人血脂异常防治指南_有问必答

中国成人血脂异常防治指南

2015-01-19

问题描述：（女 , 23岁）心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因在经济发展较快地区以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性脑卒中)发病率正在升高我国队列研究表明血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一血脂异常对健康的损害主要在心血管系统会导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病本指南既包括在一般人群中预防血脂异常的发生也包括已有血脂异常者的治疗既涉及如何防止血脂异常发展为冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病也涉及如何对已有冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的患者进行调脂治疗血脂与脂蛋白血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯(TG)和类脂如磷脂等的总称与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG此外还有游离脂肪酸(FFA)和磷脂等循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白才能被运输至组织进行代谢应用超速离心法可将血浆脂蛋白分为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)此外还有一种脂蛋白称为脂蛋白(a)[Lp (a)] 血脂检测及临床意义临床上血脂检测项目较多基本项目为TC、TG、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和LDL-C对于任何需要进行心血管危险评价和给予降脂药物治疗的个体都应进行此四项血脂检测其他血脂项目如apo A I、apoB、Lp(a)等属于研究项目不在临床基本检测项目之列 TC 影响TC水平的主要因素有年龄与性别、饮食习惯、遗传因素等 TG TG升高很可能通过影响LDL或HDL结构而具有致动脉粥样硬化作用血清TG水平轻至中度升高者冠心病危险增加TG重度升高时常可伴发急性胰腺炎 HDL-C 血清HDL-C水平与冠心病发病呈负相关HDL-C每增加0.40 mmol/L(15 mg/dl)冠心病危险降低2%~3%HDL-C1.55 mmol/L(60 mg/dl)被认为是冠心病保护因素 LDL-C 一般情况下LDL-C与TC相平行LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素TC水平也受HDL-C水平影响故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病危险血脂异常的检出为了及时发现和检出血脂异常建议20岁以上成年人至少每5年测量1次空腹血脂包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定建议40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进行血脂检查缺血性心血管病及其高危人群应每3~6个月测定1次血脂因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24 h内检测血脂血脂检查的重点对象包括:①已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者;②有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;③有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者;④有皮肤黄色瘤者;⑤有家族性高脂血症者我国人群的血脂合适水平见表1 心血管病整体危险评估心血管病危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度称之为多重危险因素的综合危险我国学者提出用缺血性心血管病(冠心病和缺血性脑卒中)危险来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少并结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险将人群进行危险性高低分类此种分类也可用于指导临床开展血脂异常的干预(表2) 冠心病和冠心病等危症此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险冠心病包括:急性冠状动脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗(PCI)及冠状动脉旁路移植术(CABG)后患者冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%包括:①有临床表现的冠状动脉以外的动脉粥样硬化;②糖尿病;③有多种危险因素发生主要冠状动脉事件危险相当于已确诊冠心病心肌梗死或冠心病死亡10年危险20% 表1 血脂水平分层标准分层 TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 5.18 mmol/L 3.37 mmol/L ≥1.04 mmol/L 1.70 mmol/L (200 mg/dl) (130 mg/dl) (40 mg/dl) (150 mg/dl) 边缘升高 5.18~6.19 mmol/L 3.37~4.12 mmol/L 1.70~2.25 mmol/L (200~239 mg/dl) (130~159 mg/dl) (150~199 mg/dl) 升高 ≥6.22 mmol/L ≥4.14 mmol/L ≥ 1.55 mmol/L ≥2.26 mmol/L (240 mg/dl) (160 mg/dl) (60 mg/dl) (200 mg/dl) 降低 1.04 mmol/L (40 mg/dl) 表2 血脂异常危险分层方案危险分层 TC 5.18~6.19 mmol/L TC≥6.22 mmol/L (200~239 mg/dl)或 (240 mg/dl)或 LDL-C3.37~4.12 mmol/L LDL-C≥4.14 (130~159 mg/dl) mmol/L(160 mg/dl) 无高血压且其他危险因素数≤3 低危低危高血压或其他危险因素数≥3 低危中危高血压且其他危险因素数≥1 中危高危冠心病及其等危症高危高危注:其他危险因素包括年龄(男≥45岁女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖(BMI≥28 kg/m2)和早发缺血性心血管病家族史

医生回答(1)

姜项禹

血脂异常的治疗原则应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素结合血脂水平进行全面评价以决定治疗措施及血脂的目标水平饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的综合累积效果可达20%~30%根据血脂异常的类型及治疗目的选择合适的调脂药物需要定期进行调脂疗效和药物不良反应监测调脂治疗应将降低LDL-C作为首要目标临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定目标值时需要考虑患者是否同时并存其他冠心病主要危险因素不同危险人群需开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大不同(表1) 治疗性生活方式改变(TLC) 主要内容 ①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入;②选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维);③减轻体重;④增加有规律的体力活动;⑤采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等降生活方式评价饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDL-C因此在首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题:①是否进食过多的升高LDL-C的食物;②是否肥胖;③是否缺少体力活动;④如肥胖或缺少体力活动是否有代谢综合征 TLC实施方案首诊发现血脂异常时除了进行降生活方式评价外应立即开始必要的TLC 首诊开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇也鼓励开始轻、中度体力活动TLC进行约6~8周后应监测患者血脂水平如已达标或有明显改善应继续进行TLC否则可进行强化降脂:对膳食治疗再强化;选用能降低LDL-C的植物固醇;选择全谷类食物、水果、蔬菜、各种豆类等食物增加膳食纤维摄入TLC再进行约6~8周后应再次监测患者血脂水平如已达标继续保持强化TLC如血脂继续向目标方向改善仍应继续TLC不应启动药物治疗如检测结果表明不可能仅靠TLC达标应考虑加用药物治疗经过上述2个TLC疗程后如果患者有代谢综合征应开始针对代谢综合征的TLC主要是减肥和增加体力活动在TLC第1年约每4~6个月应随诊1次以后每6~12个月随诊1次对于加用药物治疗的患者更应经常随访血脂异常的他汀类药物治疗临床上供选用的调脂药物可分为他汀类(statins)、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂和其他药物他汀类能显著降低总胆固醇(TC)、LDL-C和载脂蛋白B(apoB)也降低总甘油三酯(TG)水平和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)此外他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用可能与冠心病事件减少有关近二十年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物降脂疗效他汀类药物能使LDL-C降低18%~55%HDL-C升高5%~15%TG降低7%~30%当前认为使用他汀类药物应使LDL-C至少降低30%~40%要达到此幅度所需各他汀类药物剂量 (标准剂量)分别为阿托伐他汀10 mg/d、洛伐他汀40 mg/d、普伐他汀40 mg/d、辛伐他汀20~40 mg/d、氟伐他汀40~80 mg/d、瑞舒伐他汀5~10 mg/d另外国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分(主要是洛伐他汀常用剂量为0.6 g2次/天可使LDL-C降低28.5% 临床应用注意事项及安全性评价大多数人对他汀类药物的耐受性良好有0.5%~2.0%病例发生肝脏转氨酶升高且呈剂量依赖性减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落胆汁郁积和活动性肝病被列为他汀类药物禁忌证他汀类药物可引起肌病包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解为了预防他汀类药物相关性肌病应十分注意相关危险因素:①高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见);②瘦小、虚弱;③多系统疾病(如慢性肾功能不全尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全);④合用多种药物;⑤围手术期;⑥合用特殊药物或饮食如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患因素);⑦剂量过大在启用他汀类药物时要检测肝转氨酶和肌酸激酶(CK)治疗期间定期监测复查建议患者在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告并进一步检测CK如果发生或高度怀疑肌炎应立即停止他汀类药物治疗疗效与安全性总评价他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠状动脉事件、冠状动脉手术和卒中的发生率方面所起的作用十分肯定目前这些作用尚未得到充分发挥许多高危患者未接受这些药物的治疗因此应该积极在临床上推广使用他汀类药物他汀类药物随剂量增大降脂作用增大但另一方面不良反应也会增多因此不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量在积极推广应用他汀类药物的同时需要按规定进行严格监测谨慎使用以达到安全临床应用具体建议根据患者的心血管疾病和等危症、心血管危险因素、血脂水平决定是否需要降脂治疗如需用药先判定治疗的目标值根据患者血LDL-C或TC水平与目标值间的差距考虑单用一种标准剂量他汀类药物是否可以达到治疗要求如可以按不同他汀类药物的特点(作用强度、安全性和药物相互作用)及患者的具体条件选择合适的他汀类药物如血LDL-C或TC水平甚高估计单用一种标准剂量他汀类药物不足以达到治疗要求可以选择他汀类药物与其他降脂药合并治疗如用他汀类药物后发生明显的不良反应例如肌痛CK或丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)超越安全限度则停用他汀类药物改用其他降脂药表1 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值危险等级 TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:10年危险<5% TC≥6.22 mmol/L(240 mg/dl) TC≥6.99 mmol/L(270 mg/dl) TC<6.22 mmol/L(240 mg/dl) LDL-C ≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) LDL-C ≥4.92 mmol/L(190 mg/dl) LDL-C <4.14 mmol/L(160 mg/dl) 中危:10年危险5%~10% TC≥5.18 mmol/L(200 mg/dl) TC≥6.22 mmol/L(240 mg/dl) TC<5.18 mmol/L(200 mg/dl) LDL-C ≥3.37 mmol/L(130 mg/dl) LDL-C ≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) LDL-C <3.37 mmol/L(130 mg/dl) 高危:CHD或CHD等危症 TC≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) TC≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) TC<4.14 mmol/L(160 mg/dl) 或10年危险10%~15% LDL-C ≥2.59 mmol/L(100 mg/dl) LDL-C ≥2.59 mmol/L(100 mg/dl) LDL-C <2.59 mmol/L(100 mg/dl) 极高危:急性冠脉综合征或 TC≥3.11 mmol/L(120 mg/dl) TC≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) TC<3.11 mmol/L(120 mg/dl) 缺血性心血管病合并糖尿病 LDL-C ≥2.07 mmol/L(80 mg/dl) LDL-C ≥2.07 mmol/L(80 mg/dl) LDL-C <2.07 mmol/L(80 mg/dl)

2015-01-19