病情分析:(一)胸骨后烧灼感或疼痛为本病的主要症状根据迷走神经的分布有时可放射至颈部腭或耳部常见的是放射到背部两侧肩胛间烧灼感可经饮水或服制酸剂或含糖块刺激唾液分泌及食管原发蠕动而得到缓解尤其在进食某些辛辣食物后最易发生弯腰用力或平卧时均可引起直立位减轻这是因采取直立姿势走动促进了食管清除的作用体位性烧灼痛加重高度提示为反流所致胃酸缺乏者烧灼感主要由胆汁反流所致则服制酸剂的效果不著烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致严重食管炎尤其在瘢痕形成者可无或仅有轻微烧灼感(二)胃食管反流每于餐后躺体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现(三)吞咽疼痛因食物团刺激发炎的食管或食管痉挛引起痉挛性疼痛与烧心的分布和放射部位相同食团在食管炎区及部分狭窄或运动功能不协调区使食管急性扩张发生第三收缩或痉挛病人可感到食物或液体在食管上方停顿要等待食团向下行或饮水冲下食团停顿上方的扩张食管可产生十分严重的疼痛痉挛性疼痛亦可由反流引起(四)咽下困难初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难后期则可由于食管瘢痕形成狭窄烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛(五)反胃胃酸或胆汁反流进入口腔后壁说明胃食管有反流胃内容物可被吐出或咽下在咽及口腔内留着一种酸味或苦味造成口臭或味觉损害受慢性刺激的口唇可能有烧灼感进食用力或体位改变后均可发生反胃常伴有胃肠胀气呃逆夜间反流还可引起咳嗽吸入性肺炎或发生窒息(六)出血及贫血严重食管炎者可出现食管粘膜糜烂而致出血多为慢性少量出血长期或大量出血均可导致缺铁性贫血(七)其他症状反流物通过环咽括约肌进入咽喉可造成喉气管误吸发生炎性声带息肉易感病人易激发哮喘弥漫性食管炎或侵入性溃疡可发生吐血慢性失血少数穿透性溃疡可发生食管穿孔鉴于你乳腺癌的病史我不能排除转化为食道癌的可能
意见建议:1.内科治疗目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀一般无主诉症状的滑动疝不需治疗有轻度反流性食管炎症状或因年龄合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗对肥胖病人应减轻体重可减少腹内压及反流避免持重弯腰等动作勿穿过紧衣裤睡眠时抬高床头15cm睡前6h勿进食忌烟酒均可减轻食管反流的发作药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸降低胃蛋白酶的活性对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮(吗丁啉)等H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌藻酸盐可漂浮在胃液表面防止胃液反流(一)一般治疗饮食宜少量多餐不宜过饱;忌烟酒咖啡巧克力酸食和过多脂肪;避免餐后即平卧;卧时床头抬高20～30cm裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高状态(二)促进食管和胃的排空1多巴胺拮抗剂此类药物能促进食管办的排空增加LES的张力此类药物包括甲氧氯普胺(metclopramide胃复安)和多潘立酮(domperidone吗丁啉)均为10～20mg每天3～4次睡前和餐前服用前者如剂量过大或长期服用可导致锥体外系神经症状故老年患者慎用;后者长期服用亦可致高催乳素血症产生乳腺增生泌乳和闭经等不良反应2.西沙必利(cisapride)通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管胃的蠕动和排空从而减轻胃食管反流10～20mg每天3～4天几无不良反应3拟胆碱能药乌拉胆碱(bethanechol)能增加LES的张力促进食管收缩加快食管内酸性食物的排空以改善症状每次25mg每天3～4次本口能刺激胃酸分泌长期服用要慎重(三)降低胃酸①制酸剂可中和胃酸从而降低胃蛋白酶的活性减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用氢氧化铝凝胶10～30ml及氧化镁0.3g每日3～4次藻朊酸泡沫剂(garisconalginate)含有藻朊酸藻酸钠及制酸剂能漂浮于胃内容物的表面可阻止胃内容物的反流②组胺H2受体拮抗剂甲氰咪胍(cimetidine)呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可选用其剂量分别为200mg3～4/d;150mg2次/d和30mg/d疗程均为6～8周本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流上述症状如不能改善时可增加剂量至2～3倍③质子泵抑制剂此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑(omeprazole)和兰索拉唑(lansoprazole)已广泛使用于临床前者20mg/d后者30mg/d即可改善其症状(四)联合用药促进食管胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用能促进食管炎的愈合亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用本病在用经好转而停药后由于其LES张力未能得到根本改善故约80%病例在6个月内复发如在组胺H2受体拮抗剂质子泵抑制剂或多巴胺拮抗抗日占任选一种维持用药或有症状出击时及时用药则可取得较好疗效2.手术治疗治疗目的：修补疝裂孔抗反流纠正食管狭窄手术的适应证：①食管旁裂孔疝;②裂孔疝合并有反流性食管炎症状反复发作经内科治疗无效;③反流性食管炎已出现严重并发症如反复呼吸道炎症食溃疡出血瘢痕性狭窄;④巨大裂孔疝出现压迫或梗阻症状者食管旁裂孔疝可行疝的修补同时应行抗反流手术以免术后发生反流解除食管狭窄的治疗先经扩张治疗如无效者须手术治疗抗反流手术：目的是为了重建一项闭合机制最有效的方法是恢复食管远端的腹内段及在食管胃间构成一瓣膜组织使反流减少至正常水平及可以嗳气以避免胃扩张可经腹腔或胸腔手术手术方法有Nissen胃底折叠术BelseyMarkⅣ手术Hill手术Collis-Belsey手术等Nissen胃底折叠术是将胃底折叠起单向活瓣防止反流BelseyMarkⅣ手术是将食管后方的膈肌脚缝缩以恢复食管胃的锐角和食管下端高压区Hill手术是折叠食管下端并同时将修补处与膈肌的正中弓形韧带固定以保持腹内食管的长度使食管下括约肌段的腔内压升高重新恢复括约肌的作用反流性食管炎合并狭窄及引起食管短缩的病人多选择Collis-Belsey手术是将食管胃角向下切开重新缝合成形新的食管胃角生活护理:1.忌酒戒烟由于烟草中含尼古丁可降低食管下段括约肌压力使其处于松弛状态加重返流；酒的主要成分为乙醇不仅能刺激胃酸分泌还能使食管下段括约肌松弛是引起胃食管返流的原因之一；2.注意少量多餐吃低脂饮食可减少进食后返流症状的频率相反高脂肪饮食可促进小肠粘膜释放胆囊收缩素易导致胃肠内容物返流；3.晚餐不宜吃得过饱避免餐后立刻平卧；4.肥胖者应该减轻体重因为过度肥胖者腹腔压力增高可促进胃液返流特别是平卧位更严重应积极减轻体重以改善返流症状5.保持心情舒畅增加适宜的体育锻炼；6.就寝时床头整体宜抬高10厘米～15厘米对减轻夜间返流是个行之有效的办法；7.尽量减少增加腹内压的活动如过度弯腰穿紧身衣裤扎紧腰带等；8.应在医生指导下用药避免乱服药物产生的副作用