指导意见：您好：风湿性瓣膜病和先天性心脏病者易于患心内膜炎主要是绿色链球菌和肠球菌这些毒力弱的细菌通过踊齿、咽喉、泌尿系统、女性生殖器进入血液循环到达心脏有病的部位生长繁殖所引起的败血症没有通常所说的败血症这么凶猛何时起病不清病程较长因老年人易于发病所以拔牙后要给予充分的抗菌素发病机理口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术心脏手术或呼吸道感染细菌均可进入血流由于机体防御机制多不产生危害但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时则局部有血小板纤维蛋白的沉积包绕细菌形成赘生物吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流形成反复慢性菌血症过程感染性心内膜炎有一定的好发部位多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位如二尖瓣关闭不全的心房面主动脉瓣关闭不全的心室面室间隔缺损的右心室面动脉导管未闭的肺动脉内膜面等亚急性感染性心内膜炎系慢性病程赘生物上的细菌难以消灭能长期生存由于细菌毒力低较少发生迁移性感染临床表现大多数病例起病缓慢低热、乏力、疲倦少数起病急有寒战、高热或栓塞现象部分患者起病前有口腔手术呼吸道感染流产或分娩的病史一、全身性感染发热最常见常呈原因不明的持续发热一周以上不规则低热多在37.5℃－39℃之间也可为间歇热或弛张热伴有乏力、盗汗、进行性贫血脾肿大晚期可有杵状指二、心脏表现固有的心脏病的体征由于赘生物的增长或脱落瓣膜、腱索的破坏杂音多变或出现新的杂音若无杂音时也不能除外心内膜炎存在晚期可发生心力衰竭当感染波及房室束或室间隔可引起房室传导阻滞及束支传导阻滞心律失常少见可有早搏或心房纤颤三、栓塞现象及血管病损（一）皮肤及粘膜病损由感染毒素作用于毛细血管使其脆性增加而破裂出血或微栓塞所引起可在四肢以皮肤及眼硷结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫或红色的奥氏（Osler）结节也可在手掌或足部有小结节状出血点（Janewey结节）无压痛（二）脑血管病损可有以下几种表现：①脑膜脑炎类似结核性脑膜炎脑脊液压力增高蛋白及白细胞计数增加氯化物或糖定量正常②脑出血有持续性头痛或脑膜刺激症状系由于细菌性动脉瘤破裂引起③脑栓塞病人发热突然出现瘫痪或失明④中心视网膜栓塞可引起突然失明（三）肾栓塞最常见约占1/2病例有肉眼或镜下血尿严重肾功能不全常由于细菌感染后抗原－抗体复合物在肾血管球内沉积引起肾血管球性肾炎的结果（四）肺栓塞常见于先天性心脏病并感染性心内膜炎的病例赘生物多位于右心室或肺动脉内膜面发病急胸痛呼吸困难咳血紫绀或休克若梗塞面积小也可无明显症状此外还可有冠状动脉栓塞表现为急性梗塞脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛有发热及局部摩擦音肠系膜动脉栓塞表现为急腹症血便等四肢动脉栓塞可有栓塞肢体苍白发冷动脉搏动减弱或消失肢体缺血疼痛等诊断检查实验室及其他检查一、血培养阳性可确定诊断并为选择抗生素提供依据为了提供培养的阳性率需注意以下几点：①抗生素应用前连续培养4－6次②每次抽血量10ml同时作需氧及厌氧培养③培养时间要长不少于三周④培养结果阳性应作药敏试验二、血象有进行性贫血白细胞计数正常或增高三、血沉增快四、尿常规有蛋白尿及血尿约1／3晚期病人有肾功能不全五、超声心动图心瓣膜或心内膜壁有赘生物及固有心脏病的异常表现诊断及鉴别诊断早期诊断主要靠提高对本病的警惕凡有器质性心脏病病人有不明原因发热持续一周以上需考虑本病的可能并应立即连续送血培养及药敏试验血培养阳性可确诊本病及其病原若多次血培养阴性需注意风湿热复发或左心房粘液瘤非细菌性心内膜炎进行鉴别只有心脏杂音发热而血培养阴性也需与长期发热病如结核、布氏杆菌瘤、淋巴瘤、肝脓肿等鉴别若出现出血点或栓塞现象虽对诊断本病有帮助但多数已进入病的较晚期治疗措施一、抗生素的应用选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性由于细菌多被纤维蛋白血小板所掩盖细菌位于赘生物的深层抗生素只能通过血浆渗透进入赘生物应用抗生素的原则：①选用杀菌剂如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等②剂量要大按体外杀菌浓度的4－8倍给药若作杀菌滴价测定以患者血清二乘积稀释加入血培养出来细菌如1:8或更高滴价无菌生长表示抗生素有效和剂量已足③疗程要够一般需4－6周对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周④尽早治疗在连续血培养4－6次后即开始试验治疗根据临床特点及可能的感染途径致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用二、药物选择（一）致病菌不明确者β－内酰胺环类抗生素（青霉素、头孢霉素）和氨基甙类抗菌素（链霉素、卡那霉素、庆大霉素）联合应用对大多数细菌有杀灭作用故可首先选用先以青霉素G1000－2000万单位静脉滴注链霉素每日1.0g肌注有效时可连续应用6周左右若上述治疗无效时可改用苯甲异恶唑青霉素每日6－12g或二甲氧苯青霉素每日6－12g静脉滴注亦可用万古霉素每日2-3g分4－6次静脉注射或静脉滴注头孢霉素抗菌范围较广对青霉素有耐药性者亦可选用此类抗生素第一代头孢霉素对革兰氏阳性球菌作用较强第二、三代头孢霉素除前述作用外对革兰氏阴性杆菌也有较强的抗菌作用如环乙烯胺头孢霉素（先锋霉素Ⅵ）复达新（头孢它定）等每日4－8g分3－4次静脉注射西力欣（头孢呋新）每日1.5-4.5g分3－4次静脉注射若血培养阳性可根据药敏情况调整抗生素种类和剂量（二）致病菌为革兰氏阳性球菌时可选用前述药物联合治疗在应用大剂量青霉素G时需注意①可加用丙磺舒以减慢青霉素由肾脏排泄可使青霉素浓度提高4倍对无明显肾功能损害者可予以丙磺舒每次0.5g口服每日3－4次②青霉素G钾盐每100万单位含钾离子39.1mg大剂量应用时需注意高血钾（三）革兰氏阴性杆菌感染可参考表亦可选用头孢霉素（四）霉菌感染可用二性霉素首次10mg加入液体中静滴后每次增加5－10mg/d直到0.5-1mg/kg/d总剂量达3.0g共6周大蒜液5－氟胞嘧啶密康唑或酮康唑均有一定作用但疗效均不如二性霉素＊增效磺胺系磺胺甲基异恶唑0.4g+甲氧苄氨嘧啶0.08g合剂一般用药3－5天后若体温有下降白细胞下降心率减慢说明治疗有效如经充分剂量抗生素治疗仍无效果则需停药数天观察再送血培养赘生物存在是抗生素彻底控制本病的难点但抗凝治疗不能抑制赘生物形成且疗效也难上肯定并有导致脏器出血的危险三、治愈标准及复发治疗后体温恢复正常脾脏缩小症状消失者在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养如临床未见复发血培养阴性则可认为治愈本病复发率约5－10％多在停药后6周复发复发多与下列情况有关：①治疗前病程长②抗生素不敏感剂量或疗程不足③有严重肺、脑或心内膜的损害有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大疗程应延长复发病例再治疗时应采取联合用药加大剂量和延长疗程四、手术治疗下述情况需考虑手术治疗：①瓣膜穿孔破裂腱索离断发生难治性急性心力衰竭②工人瓣膜置换术后感染内科治疗不能控制③并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞④先天性心脏病发生感染性心内膜炎经系统治疗仍不能控制时手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行预后本病预后和治疗的早晚抗生素对病原菌的控制能力心脏瓣膜的损伤程度及患者抵抗力有关术后发生的人工瓣膜感染尤其是革兰氏阴性杆菌和霉性感染预后最差多次复发者预后不佳预防有风湿性瓣膜病或先天性心脏病需注意口腔卫生及时处理各种感染病灶施行手术或器械检查前应给予抗生素预防心内膜炎往往发生在术后两周左右