病情分析:心肌梗塞是指在冠状动脉病变的基础上冠状动脉的血流中断使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血最终导致心肌的缺血性坏死.发生急性心肌梗塞的病人在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛发热白细胞计数增高血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤缺血和坏死的一系列特征性演变并可出现心律失常休克或心力衰竭属冠心病的严重类型.心肌梗塞的原因多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成造成血管管腔堵塞所致.按照病因病理心电图和临床症状等不同心肌梗塞可分为各种不同的类型除上述共有的表现外各有其特殊性.
意见建议:一般治疗包括严密监护止痛镇静吸氧开放静脉保持水电平衡急性期要使患者避免情绪激动吃清淡易消化饮食保持大便通畅.溶栓治疗鉴于绝大多数透壁性心肌梗死均有新鲜血栓形成且冠状动脉堵塞后6小时内心肌可能尚无明显的坏死性组织学变化故溶栓治疗在心肌梗死发作后越早进行效果越好.一般应在发病后6小时内.目前溶栓治疗有三种途径：①冠状动脉内溶栓.由冠状动脉造影确定血栓所堵塞的冠状动脉后将一特制导管留置于该支冠状动脉口然后注入链激酶或尿激酶约有70～80％的溶栓患者可获冠状动脉再通畅.②短时间内静脉大剂量注射链激酶或尿激酶.该法的血栓溶解率约为50～60％左右.③静脉注射人组织纤维蛋白溶酶之激活物.该法在中国尚未广泛应用.血栓溶解后可望缩小梗死面积保护心脏功能降低病死率.如果血栓溶解后冠状动脉残余狭窄严重则应尽早并用PTCA争取减轻狭窄程度又常可防止溶栓后冠状动脉再闭塞.缩小梗死面积心血管医生多年来一直在寻求各种方法缩小梗死面积但至今尚无一种很理想的措施.这些方法或所用的药物都不外乎增加心肌氧和能量的供给及减少心肌耗氧量常用的方法有：①吸氧.动物实验和临床观察均发现给病人吸入流量4～6L/min以上的氧气可使升高的ST段迅速下降改善心肌缺血损伤.②静点葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)可改善缺血的心肌细胞代谢状态.③β-受体阻滞药可降低心肌耗氧量.④钙拮抗剂可降低心肌耗氧量改善心肌顺应性和增加冠状动脉血流.⑤血管扩张药可降低心肌耗氧量增加冠状动脉血流改善心功能.⑥抗凝治疗.该法能否缩小梗死面积尚有争论.但若患者血液有高凝状态为防治冠脉内血栓扩大和身体其他部位血栓栓塞合并症可采用抗凝治疗但疗效未肯定.右室梗死由右冠状动脉近端阻塞引起单纯右室梗死仅于尸检发现约占心肌梗死的3％绝大多数和下壁和（或）后壁心肌梗死伴发下后壁心肌梗死患者中约有25～45％同时合并右室梗死.梗死范围较大时其临床表现除上述心肌梗死共同特征外突出表现右心衰竭.体格检查可见颈静脉怒张肝大低血压甚至心原性休克.由于右心排血量降低肺血减少X射线胸片常示两肺清晰.心导管检查右房压及右室充盈压等于或大于左房压及左室压右室舒张期压力曲线呈特征性“平方根符号”样改变即舒张早期低垂晚期平台样变化.右室梗死的心电图除合并左室心肌梗死的心电图表现外V4R（右侧V4导）ST段上升1mm对右室梗死有诊断意义.二维超声心动图及放射性核素检查可测到右心扩大右室壁运动减弱或无运动右室射血分数(RVEF)降低.未合并严重左室功能不全的右室梗死的治疗主要是适当扩张血容量增加左室充盈压以达到增加心排血量的目的同时可并用小量增强心肌收缩力的药物其余治疗同一般心肌梗死的治疗原则.预防预防急性心肌梗死一旦拟诊或确诊即应按急性心肌梗死处理保持病人情绪稳定绝对卧床休息严重者就地抢救一般情况稳定后立即将病人转送医院住院治疗.未到达医院前主要是预防和治疗严重心律失常若有明显心动过缓如心率低于50次/分可注射阿托品.为了预防和治疗室性心律失常可给与利多卡因肌肉注射.住院后的治疗原则是：有溶栓适应症者应力争早期溶栓或并用冠状动脉成形术(PTCA)以防止或限制心肌梗死的组织学变化；缩小梗死面积；防止合并症的发生和发展.