以“头部外伤致持续人事不省1小时”为主诉入院入院查体...
2014-05-10
问题描述:(女 , 21岁)以“头部外伤致持续人事不省1小时”为主诉入院入院查体:P75次/分BPl30/85mmHg张口呼吸鼾声明显双倔扣乎吸运动对称约18次/分节律不规则测枷乎吸音粗可闻及双下肺干、湿性罗音腹部稍隆起腹肌触软肝脾触诊及移动性浊音检查不满意肠鸣音听诊不满意右小腿皮肤见I—浅II烧伤神志深昏迷CCSl+1+3:5分右顶部见一约3X3em头皮血B札双瞳孔不等大右侧约4mm左钡IJ约5删对光反射均消失颈十6抗刺痛双上肢屈曲双下肢伸直肌张力高双腹壁反射消失双腱反射等叩(+++)右侧巴氏征阳性左侧巴氏征阴性辅助检查:我院头部CT(2011.4.19)示左额颞顶急性硬膜下血B中;左额颞叶脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血;弥散性轴索损伤;右侧枕骨骨折;右颞顶头皮血肿中线偏曲脑室受压环池闭塞入院诊断为:1.左额颞顶急r生硬膜下血肿并脑疝形成2.左额颞叶脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血3.弥散性轴索损伤4.右侧枕售骨折5.右颞顶头皮血肿6.胸部闭合性损伤7.吸入性肺炎8.腹部闭合性损伤9.右侧小腿I*—浅Ⅱ*烧伤并于当日急酚恼删C额颞顶开颅血j朴青除+去骨瓣9姬术术中见左额颞顶叶广泛脑挫裂伤蛛网膜下腔出血严重术中清除左颞顶硬膜下血肿约80ml出血来源来自左颞叶挫裂伤灶出血血肿清除后脑搏动一般脑组织渐弥漫肿胀予去骨瓣减压术中出血约1lOOml术后双侧瞳孔较术前回缩崖倔JJ约3mm右侧约3mm不规则术后血压不稳定有渐下降趋势心率快经扩容、输血后血压上升至正常考虑患者有误吸史予请五官科行气管切开术后血压偏低考虑腹部脏器损伤可能请普外科会诊行腹腔穿刺抽出不凝固暗红色血液急行删空B超(口头报告)示:肝肾间隙、右结肠旁沟、盆腔有积液予输血扩容等处理心率80肋分经与家属充分沟通后家属要求暂保守治疗暂予观察术后复查凝血功能异常血小板低予积极输血治疗后复查较前明显好转目前患者神志仍深昏迷双瞳孔不等大左侧约3.5mm右侧约3mm不规则对光反射消失b姬窗张力高四肢强直巴氏征阳性予积极脱水补液抗炎营养支持等处理持续呼吸机辅助呼吸自主呼吸浅快约10次/分目前只能等待不能做很大的移动看病人的意志力(医院这样说)希望有技术精湛的专家帮忙救救我姐姐()
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