指导意见：血清阴性脊柱关节病是一大类疾病包括强直性脊柱炎(AS)、瑞特综合征、银屑病性关节炎等这类疾病的临床表现多种多样症状有很大重叠病变轻重不一预后也相差甚远特别是在疾病早期、不典型的或某些女性患者很难根据上述疾病习用的分类标准(如AS的纽约标准)将其归于某一疾病他们实际上占血清阴性脊柱关节病的很大部分随病情进展经不同时间部分患者才表现出典型的AS或银屑病性关节炎等近年来人们将这类疾病归为未分化脊柱关节病(uSpAs)此观点日益被人们所接受为扩大血清阴性脊柱关节病的分类范围将uSpAs包括在内欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)和Am等分别提出了他们的诊断标准〔12〕国内对uSpAs的认识尚不足致使这类疾病误诊率较高本文总结了部分诊治的uSpAs患者的临床特点和发病情况对象与方法一、病例选择1998年7月～1999年6月来我就诊的血清阴性脊柱关节病患者147例其中符合纽约诊断标准的AS患者25例、银屑病性关节炎3例、反应性关节炎3例余116例为uSpAs记录所有患者的临床表现、治疗、家族史、体格检查及HLA-B27结果uSpAs组中有61例同时行X线和CT骶髂关节像分别有14例仅行X线和CT检查AS组中17例患者仅行X线检查5例同时行两种检查二、方法总结患者的临床表现及辅助检查指标以纽约标准、修订纽约标准、Am标准及ESSG标准四种诊断标准进行分析采用t检验和χ2检验分析结果结果一、就诊患者中大多数为uSpAs占78.9%与符合纽约标准的AS相比有以下特点：1.女性较AS组比例大本组男∶女1.4∶1(AS组男女之比为12∶1)2.病程较短平均3.1年(AS组平均11.8年)病情轻骶髂关节和脊柱受累程度亦轻3.uSpAs的炎性脊柱痛并非都以腰痛起病有4例以胸椎疼痛起病占3.4%2例以颈椎痛起病占1.7%4.主诉臀区和髋区痛的较多分别占49.1%和37.1%(AS组分别为56%和60%)5.uSpAs患者均未出现腰椎活动受限且并非全部都有一般X线片的骶髂关节炎改变本组X线平片诊断者Ⅱ级以上占34.4%CT诊断者Ⅱ级以上56例占73.2%CT较X线平片的分辨率明显高同时进行两种检查者诊断符合率46%但放射科与风湿病学医生对骶髂关节炎影像学诊断的符合率不高两科之间的一致性还有待提高6.uSpAs患者HLA-B27阳性率低于AS组分别为59.5%和80%7.有4例晚起病性AS患者特点是：50岁以后起病全身症状多脊柱症状轻关节炎也轻均不符合纽约诊断标准亦可属uSpAs与国外报告相似〔2〕二、uSpAs患者诊断标准的符合情况所有uSpAs患者均不符合诊断强直性脊柱炎的纽约标准和修订纽约标准98例(84.5%)符合Am标准评分＞6分99例(85.3%)符合ESSG标准25例AS患者均符合上述四种诊断标准三、uSpAs的不同症状发生频率与文献报告〔3～5〕比较见附表附表未分化型脊柱关节病不同症状发生频率项目患者(%)文献报告(%)男性58.662.0～68.0起病平均年龄(岁)28.616.0～23.0腰痛90.052.0～80.0周围关节炎72.760.0～100.0多关节炎45.540.0附着点炎63.056.0足跟痛45.720.0～28.0粘膜皮肤病9.216.0结膜炎/蜡膜炎7.633.0类风湿因子阴性94.8100.0HLA-B27(+)59.580.0～84.0普通X线片骶髂关节炎36.116.0～30.0肯定或可疑家族史25.932.0讨论一、uSpAs是门诊中血清阴性脊柱关节病中很常见的一组疾病国外一多中心调查亦发现绝大多数门诊就诊的血清阴性脊柱关节病诊断为uSpAs我国流行病学调查按纽约标准肯定的AS患病率只有0.11%～0.26%(各地不同)〔6〕而近期有一报告美国血清阴性脊柱关节病患病率为1.6%分析两国患病率相差甚远的主要原因是我国流行病学调查使用的纽约标准未包括uSpAsuSpAs的命名是1982年Burns最先提出以后相关报告日益增多现此名词可认为是指有临床和/或放射学表现提示是脊柱关节病而目前又不符合任何一种肯定脊柱关节病(如AS、瑞特综合征、银屑病关节炎、肠病关节炎、反应性关节炎)诊断标准的患者这不是一独立的疾病而是一组症状谱可单独存在或联合存在可有不同轻重、不同病程未分化的含义可指：①一肯定脊柱关节病的早期以后分化成一肯定疾病②某一肯定脊柱关节病的“流产型”以后不发展成为某一典型脊柱关节病③属一重叠综合征而不发展成某一肯定脊柱关节病④属一脊柱关节病未知的亚型以后逐渐有不同分化由于命名含义宽不同医生个人侧重点不同因而文献中出现不同命名实皆属此领域如B27相关性关节炎、HLA-B27阳性少关节炎、HLA-B27关连性不能分类的血清阴性脊柱关节病、血清阴性少关节炎、SEA综合征(S血清阴性E附着点炎A关节炎)晚起病性脊柱关节病、BASE综合征(BB27A关节炎S骶髂关节炎E关节外炎症)等〔7〕二、uSpAs的临床表现与AS患者相比有以下特点：①症状轻不典型；②无脊柱活动受限；③不一定有骶髂关节炎；④HLA-B27不一定阳性本组阳性率较AS组低；⑤女性比例较AS患者明显高说明女性患者病情较轻即使病程较长仍多为未分化型由于uSpAs症状多种多样不典型故在外院误诊率较高多被误诊为椎间盘突出、风湿性关节炎、坐骨神经痛等因此应提高对该病的警惕性重视臀区痛、大腿内侧痛、髋区痛及足跟、足掌、膝关节等疼痛仔细检查是否有附着点炎尽管uSpAs患者腰痛不显著甚至缺如但疑及此病时骶髂关节检查仍很重要还应做HLA-B27和骶髂关节影像学检查骶髂关节CT较普通X线更敏感后者可疑时可加做CT本文的分析表明早期的血清阴性脊柱关节病患者多不符合我国常用的纽约标准对AS而言纽约标准不是一个早期诊断标准更不能作为所有血清阴性脊柱关节病的分类标准国外多中心研究比较ESSG和Am标准敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性均较好〔89〕与本文结果近似因此我们推荐对于早期血清阴性脊柱关节病患者用Am或ESSG标准诊断其敏感性及特异性均较适用三、治疗方面本组患者半数以上对非甾类抗炎药效果不明显联合用柳氮磺胺吡啶(SASP)2～3g/d后外周关节和中轴的症状减轻这与国外报告SASP对AS的外周关节炎有效而对中轴病变无效观点有些差异但由于本组尚无长期随诊观察结果在治疗方面未设对照组加之现尚无理想的AS活动性指标给疗效观察带来困难故本文尚难作定论本病的长期预后有待进一步观察由于uSpAs多数患者病情进展缓慢预后非每例皆恶劣早期用硫氮磺胺吡啶亦可能有有益的影响故我们认为一经诊断即一律给予SASP加免疫抑制剂等二联或三联治疗似乎过于积极；从付出/受益比例(cost/benefitratio)看也未必是最佳选择