指导意见：出血性脑梗死的病因常见以下两种情况：①心源性脑栓塞：多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死栓塞血管易于再通受损血管壁脆弱易破当血液重新涌入时即发生栓塞区出血②大面积动脉粥样硬化性脑梗死：容易发生出血病理研究发现栓塞性脑血管病的出血性脑梗死发生率为24%～71%非栓塞性脑血管病出血性脑梗死发生率为2%～21%因此栓塞性脑梗死要特别警惕出血性脑梗死的发生1.心源性脑栓塞心源性脑栓塞最常见约占半数以上心源性栓塞如心房纤颤风湿性心脏病瓣膜疾病病窦综合征细菌性心内膜炎二尖瓣脱垂二尖瓣环状钙化心房黏液瘤左室附壁血栓如心肌梗死后左室壁动脉瘤充血性心肌病及充血性心力衰竭等2.大面积脑梗死出血性脑梗死的形成与梗死面积有着密切的关系出血性脑梗死发生与梗死面积呈正相关梗死面积越大出血性脑梗死发生的几率越高梗死面积大于同侧大脑半球1/2的大面积梗死几乎不可避免地都会出现出血性脑梗死3.其他①颞叶沟回疝形成过程中压迫大脑后动脉引起颞叶下部出血性脑梗死②静脉窦血栓引起散在的血管渗血以及凝血因子缺乏等原因也容易导致出血性脑梗死总之出血性脑梗死的发生主要和心脏疾病引起的脑栓塞有关和梗死面积大小有关和梗死后的时间及溶栓抗凝血管扩张药的使用有关(二)发病机制脑栓塞大面积脑梗死合并有高血压病的脑梗死及脑梗死后的血压升高血糖升高白细胞升高高热等易诱发出血性脑梗死其发病机制可能与以下几种因素有关1.栓子迁移和血管再通由于出血性脑梗死多数是由于脑栓塞引起引起出血的原因主要是“栓子迁移”学说血管内的栓子破碎并向远端迁移此时远端的血管由于已发生缺血坏死在血压的作用下破裂出血而形成出血性脑梗死当栓子引起血管闭塞后由于正常纤溶机制影响使栓子随即崩解加之脑缺血后造成的代偿性血管扩张使栓子向闭塞血管的远端推进因此在原缺血区因受缺血损伤的毛细血管内皮渗漏当再灌注后受强力动脉灌注压的影响造成梗死区的继发性出血这种出血可以很广泛Fisher认为尸检几乎所有的栓塞灶都可有小灶性出血2.大面积脑梗死临床脑CT扫描脑MRI检查显示大面积脑梗死以及梗死后大范围水肿是出血性脑梗死的危险因素大面积脑梗死好发于颅底Willis环的前半部分栓塞面积按Pullicino计算法15ml以上为大面积栓塞大面积脑梗死时常伴有明显的脑水肿使周围血管受压血液淤滞水肿消退后水肿压迫损伤的血管重新灌注因长时间缺血缺氧脑血管通透性增强易发生渗血及出血3.侧支循环形成早期动物实验发现良好的侧支循环是发生出血性脑梗死的必要条件侧支循环引起出血性脑梗死的可能机制据认为是脑梗死特别是在大面积梗死后由于脑水肿使脑梗死周围组织毛细血管受压而发生缺血坏死内皮损害病程第2周水肿消退侧支循环开放已发生坏死之毛细血管破裂引起梗死周边斑点或片状出血另外脑梗死后几天至几周毛细血管增生活跃容易与软脑膜血管的侧支循环发生沟通尚未成熟的皮质血管会出现血液渗出4.抗凝溶栓治疗抗凝溶栓治疗以往一直存在争议有人通过实验认为出血性脑梗死通常是栓塞性卒中的自然发展与抗凝治疗无关提出梗死的脑组织本身的化学环境可能对继发性出血的发生和程度有很大的影响5.高血糖有人认为出血性脑梗死的发生与糖尿病患者毛细血管内皮受损易破裂出血有关6.发病时间出血性脑梗死与多种因素有关但发病时间的迟早直接影响病程经过和临床预后早发型常与栓子迁移有关临床症状突然加重而迟发型大多与侧支循环有关总之出血性脑梗死的发病机制非常复杂其发生的基本条件不外乎缺血后血管壁的损伤软化坏死的脑组织水肿程度的增减血流动力学的改变病灶区血流的再通再灌注压增高或梗死边缘侧支循环开放继发性纤溶及凝血障碍等而最关键的机制是血流的再灌注