1 非药物治疗

（l）减轻体重，建议体重指数控制在24kg/m2以下。（2）合理膳食。减少钠盐，每人每日食盐量不超过6g；减少膳食脂肪将脂肪控制在热量的25％以下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总热量的15％左右；注意补充钾和钙；多吃蔬莱水果；限制饮酒，男性饮酒每日酒精量＜20～30g，女性＜10～15g；（3）增加体育活动。（4）减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。

2 药物治疗

不论选择何种药物，降压药物应用原则为：（1）开始治疗应用小剂量。（2）使用适宜药物联合以达到最大降压效果，同时减少副反应。（3）如果第1种药物降压不明显或有副反应时应改用第2种药物，而不是增加药物剂量或联合应用第2种药物。（4）应用长作用的药物，每日1剂，提供24小时持续效果。（5）个体化原则。
对于经过非药物治疗及至少3种以上作用性质不同的降压药物联合治疗后血压仍高的患者，我们采用如下步骤：

2.1 病因治疗 原发性高血压治疗失败的原因可能是真正的顽固性高血压，但在很多情况下，是因为排除继发性高血压后仍不能找到潜在的升高血压的原因，如高胰岛素血症及高脂血症等。甚至一部分男性顽固性高血压与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有关，治疗呼吸障碍后血压随之下降。通过自测血压及24小时血压监测有相当一部分顽固性高血压仅仅是白大衣效应。已有报道钙拮抗剂中异搏定缓释剂能减轻白大衣性高血压。此作用可能与其减轻交感活性有关。寻找顽固性高血压潜在的原因，确定真正的顽固性高血压至关重要。

2.2 提高依从性 顽固性高血压治疗效果不佳最主要的原因是不能坚持治疗，在这种情况下如果所有的方法都失败，应停止药物治疗，严密监测血压，测定血液中药物浓度，重新开始新的治疗方案可能有助于打破恶性循环，对于有漏服药物倾向的病人应选用长效制剂，建立严格的随诊制度及监测制度。

2.3 重新考虑药物剂量及药物联合是否正确 是否存在剂量太小，或不恰当的联合用药。在这种情况下，可以加大药物剂量，合理联合用药如：ACEI与钙拮抗剂，利尿剂与大多数降压药，钙拮抗剂与β受体阻滞剂等，其中卡维洛尔是新型的第3代β1（α1）受体阻滞剂，兼有α、β受体双重阻滞作用并能抑制交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌释放，也可引起血管扩张。与钙拮抗剂联合应用可增强降压效果减少副作用，对顽固性高血压伴有心肾功能不全和糖尿病者均安全有效，与普萘洛尔相比疗效好，副作用少，药效能持续24小时。

2.4 加强利尿剂的使用 最初在需要透析的病人中出现顽固性高血压，其血压顽固地依赖于其去除的血容量，不充分地去除过多的容量引起顽固性的血压升高。在其它高血压病人中同样存在类似情况，由于进行性肾功能减退，高钠摄人或降压后患者肾潴留更多水、钠等造成容量负荷过重，这种情况下，其它5种一线降压药效果不好。因此我们建议，考虑有容量负荷过重因素参与时应加强利尿剂的使用。

2.5 时相性治疗 在实施治疗方案前或治疗后每周动态监测血压以确定每日早、中、晚血压峰值时间，根据血压高峰与低谷时间，选择不同作用时间的降压药及调整服药时间，从而更有效地控制血压，减少药物不良反应。不同降压药对白昼和夜间血压作用不同：β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、交感抑制剂明显降低夜间血压，β受体阻滞剂对降低晨间血压尤佳，钙拮抗剂或利尿剂对昼、夜血压影响类似，因此在具体选用降压药时要参考血压昼夜节律变化。血压峰值与血药浓度峰值吻合可以更有效降压。
总之，进一步探求顽固性高血压的潜在病因，排除假性顽固性高血压，去除妨碍治疗的外界因素，耐心细致地重新审视治疗方案，改善病人依从性，重视个体化治疗方案，相信大多数的顽固性高血压都可以得到控制。
1999年2月，世界卫生组织国际高血压协会发表了新的《高血压处理指南》。它在全面总结已有成果的基础上，更为平衡地从世界不同地区、人群的复杂情况出发，为临床医生及科研工作者提供了现代高血压防治指南。它的发表必将促进高血压及有关疾病的处理。
一、快速跟踪国际上高血压防治的最新进展
1999年世界卫生组织《高血压指南》要点：
1、成年人(大于18岁)收缩压140毫米汞柱和(或)舒张压90毫米汞柱为高血压；血压＜130/85毫米汞柱为正常血压；130-139/85-89毫米汞柱为正常高限；血压＜120/80毫米汞柱为理想血压。
2、为避免引起病人恐惧以及评价病情的片面性，不再使用过去的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期或轻、中、重度的分类方法，新的高血压分类标准为：1级高血压：140-159/90－99毫米汞柱；2级高血压：160－179/100－109毫米汞柱；3级高血压：180/110毫米汞柱。以收缩压或舒张压的最高级进行分类。
3、单纯收缩期高血压为收缩压140毫米汞柱、舒张压＜90毫米汞柱。收缩压增高比舒张压增高的危害更大
4、对无糖尿病或靶器官损害的正常高限血压人群，应认真改变生活方式，监测血压变化。若有糖尿病或靶器官损害，应开始使用抗高血压药物治疗。
5、降压目标：中青年血压＜130/85毫米汞柱；老年人血压＜140/90毫米汞柱。
高血压的防治应注意以下方面：(1)强调糖尿病为“入另册”的危险因素，与靶器官损害临床重要性相同。(2)若高血压患者存在靶器官损害和(或)糖尿病，血压130/85毫米汞柱已有危险，应将抗高血压药物和改变生活方式并用。(3)糖尿病合并高血压时，应将血压降至130/80毫米汞柱以下。(4)高血压合并肾功能不全、尿蛋白>1克/24时，至少应将血压控制在＜130/85毫米汞柱，甚至在125/75毫米汞柱以下。(5)老年高血压患者的降压目标也不例外，应降至140/90毫米汞柱以下。现在更应该重视收缩压下降的意义，认为老年人血压“不宜过低”的观点是完全错误的。(6)临床试验证实，要达到理想的降压水平，69%的高血压病人需接受联合用药，尤其中重度高血压、合并靶器官损害及糖尿病等症的患者。
二、更新观念、规范诊断、科学防治高血压
在高血压防治方面存在的如下误区应予澄清：
1、认为血压降至正常或理想水平会加重心、脑、肾供血不全或者加重症状。众多大规模临床试验所提供的循证医学证据显示，血压在正常的理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地将血压降至目标水平以下，既可明显降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。
2、对于合并糖尿病、靶器官损害、相关临床并发症、高脂血症、吸烟及肥胖等危险性越高的高血压病人，目标血压水平应越低的重要意义认识不足，对疗效的监测力度不够。
3、喜欢用快的短效药物，如滥用硝苯地平(心痛定)舌下含服或口服。即使用长效制剂，也是频繁更换药物，在一种药物尚未起效前，就换用另一种药物。也有人在长效药物起效前，先搭配用短效药物。其实这并无必要，除非高血压急症。对多年的高血压无须立即降至正常，应该缓慢、平稳降压，尽量用每日一次的长效制剂。含服短效硝苯地平使血压波动大，引起反射性心率加快，交感神经激活，加重心肌缺血，不宜使用。
4、各种电子血压计应该与水银柱式血压计校准，废止在肘关节以下的部位测血压，规范测定血压的正确方法。
5、引导病人服用有效药物。应该注意合理配伍，如小剂量利尿剂(氢氯噻嗪6.25－12.5毫克，每日一次)是一种最好的治疗配角。该药与其它降压药合用，可明显提高降压疗效，而且无明显不良反应。对于糖尿病或冠心病时合并的高血压均是安全有效的。国产β阻滞剂价格便宜，安全，也可作为较好配角。现在认为，可以应用2－3种成分明确的复方制剂。其好处有：(1)可减少每种药物的剂量，减少相应不良反应。有些药物配伍后还具有协同增效作用，如血管紧张转化酶抑制剂类与利尿剂合用。(2)服用方便、效果好、价廉、顺从性好。
高血压规范防治中的重要环节是要将最新的《指南》和进展变为全科医师的自觉实践。规范高血压防治，应在《指南》的指导下，对每个患者用药个体化，用药宜简便易行，提倡用长效药物。
三、加强肾脏、神经及内分泌相关临床学科的合作，
规范高血压靶器官损害的防治
糖尿病合并高血压的患病率很高，在英国的前瞻性糖尿病研究中，两者同时存在者达38％。结果显示，应同时控制血糖和血压，降血压比降血糖的获益更大，花费较少。我国的“收缩期高血压”试验也证实，满意控制血压可使糖尿病患者的总病死率及心脑血管事件降低50％-60％以上。
最近，国内外某些神经内科学会推荐，缺血性脑卒中的急性期(发病1-3天内)，不要急于将血压降低过多，因为此时颅内压高、脑缺氧、疼痛及紧张等因素导致反射性血压升高。但病情稳定后的恢复期应将血压降至正常范围。因肾损害而就诊的高血压病人多为较晚期者。尽管高血压性尿毒症较少，但40％-50％原发性肾功能不全的患者有高血压。合并肾衰的高血压用药应注意，在肾衰未作透析、血钾升高时不宜用血管紧张素转化酶抑制剂；不可使肾小球滤过率下降过多，以免恶化肾脏功能。《健康指南》1999年 第5期 作者：胡大一