以往病史:
原胆囊内有数枚结石,约1cm左右,
2008-10-08
问题描述:(男 , 62岁)以往病史:原胆囊内有数枚结石,约1cm左右,于1998年住院治疗,当时因胆囊肿大伴积液产生黄疸,且高热39.5℃。后于2001年采用腹腔镜手术摘除胆囊。术后几年内,常有不适感,服用氧氟沙星胶囊加以缓解,严重时至门诊挂点滴(后来梅2-3月挂一次盐水)。2007年5月因上腹部隐痛,体温升高至37.3℃(本人平时基础体温保持在36.2℃),心跳加速,伴出汗,不可平卧,随入院治疗。经B超、CT检查均正常。经消化内科用头孢哌酮舒巴坦、左氧、替硝唑等治疗半个月,病情缓解出院,但后每隔2-3月又感不适,需门诊挂抗菌盐水才得以缓解。目前主诉:直至2008年9月10日左右又觉胆道不适。有胀痛感,起初并不在意,直至24日晚,突然又发生与2007年类似的症状,但感此次发生的部位更深,状况更严重,心跳达120多次,出汗,恶心,全身发抖,不能平卧,体温达到37.4℃,上腹部左右剑突下感觉阵痛,一直牵动后腰、背部。直到难以忍受,于9月25日入医院消化内科。本次检查:经血清检查,肝、肾功能均正常,血生化(电解质)仅血钾低3.25,丙肝抗体阴性,抗癌指标中的甲胎蛋白,癌胚抗原等5项均正常,血常规、大小便均正常,甲状腺等7项指标均正常(因本人于93年结节性甲状腺肿行次全切除术,每日服用40mg/片的甲状腺片防低甲),心电图数次检查及血压均正常范围。报告原文:1、B超:肝脏大小正常,形态规则,包膜光整,实质回声分布均匀,血管纹理清晰,肝内可见无回声暗区,大小约10*8,境界清晰,形态规则,内部透声佳,后方回声增强。胆囊已切除,胆囊窝区未见明显异常回声,胆总管内径8,管腔内未见明显异常。胰腺大小形态正常,内部回声均匀,胰管未见明显异常。脾脏大小及形态正常,内部回声均匀,未见明显异常回声。双肾外形大小正常,结构清晰,集合系统未见分离,双肾区未见异常回声区。超声提示:肝内囊肿,胆囊切除术后,胰腺、脾脏、双肾目前未见明显异常。2、CT:肝脏形态正常,大小在正常范围内,肝实质内见圆形囊性低密度影,边界清,无强化。肝内胆管未见扩张,肝内未见异常强化灶。胆囊未见,胰腺,脾脏及肾脏形态、大小、密度未见异常。腹膜后未见明显肿大淋巴结。腹腔内无积液征。CTCP示:胆总管通畅,未见明显扩张。印象:1、胆囊术后改变,2、肝细小囊肿。3、影像科(全消化道钡剂):食道内钡剂通过顺利,粘膜光整,未见龛影及充盈缺损征象。 门开放良好,胃钩形,壁软,蠕动存在,粘膜光整。十二指肠球呈三角形,充盈良好。球后段及空肠近端未见明显异常。1.5小时后胃内容少量钡剂到达第3、4、5组小肠。4小时后胃内容排空,钡剂到达第6小肠积回盲部、升、横结肠。所见肠腔均未见明显异常。印象:消化道检查所见未见明显器质性病变。4、胸片:慢性支气管炎,肺气肿。入院前可能因感冒引起剧烈咳嗽,导致肺部感染,但以前从未有过肺部疾病史,2007年入院胸透也未见异常。目前已在医院用头孢哌酮舒巴坦4g/天,左氧0.4g/天,替硝唑.4g/天,连用治疗已15天(住院前在门诊挂水近一周),但剑突下直至后背痛觉仍存在,但主要症状是全身包括手脚“发抖”,心跳快速,特别不能朝右侧睡,由于脉搏强硬搏动,不易入睡,惊醒后即脉搏更快,且出汗,身体感觉灼热难耐,腹部肠道内有“咕噜”声还隐隐作痛,(不像神经官能症),好像牵动全身神经一样的难过。白天可能挂水,症状要轻,晚上就会出现上述症状。医生说我的检查都正常没有病,可是自己的难受只有自己知道,现求教医学专家,万分感谢!