患者,女,47岁,无既往病史和遗传疾病。三月初因上腹痛住院治
2008-06-04
问题描述:(女 , 47岁)患者,女,47岁,无既往病史和遗传疾病。三月初因上腹痛住院治疗。住院第五天出现语言障碍,象脑血栓病人讲话样,舌头僵硬。期间上腹疼逐渐好转,但上腹疼原因仍未查出;口齿不清加重,坐起来好低着头,左右转头时感觉头晕。3月底胃疼已好,正常吃饭没有疼痛呕吐,上腹疼原因未查出,头晕心慌有所缓解。4月3号出院,上腹疼已好,但口齿不清加重,无法行走;头轻微抖动,手拿东西摆动,好低着头,睡眠差。中旬头颤手抖情况加重,眼球震颤,闭眼后眼皮颤动,走路时腿迈步不准,步伐大,腿晃动,吃饭喝水有时呛。4月22号找医生检查,诊断为药物导致的肌肉紧张障碍,服用安坦(开始半片,5天后加成一片)、叶酸片、甲咕胺各一片,一日三次。服药后口齿不清状减轻,头颤减轻,在低着头的情况下基本不颤,走路腿仍然晃动。患者卧床后以上病症消失。睡眠差,以晚间口服舒乐安定催眠。近期情绪不太稳定,急躁,易激动、哭泣。5月16号又住院在神经内科。医生查体结果:神智清,抬头无力,吟诗样语言,双侧眼球外展不到位,见痉挛性眼震,眼睑、面部时阵挛,左侧轻度中枢神经性面瘫,伸舌居中,四肢近端肌力3---4级,远端5级,肌张力偏低意向性震颤,四肢、躯体共济运动差,上肢反射(++),膝腱反射(+++),左侧巴氏征(+)。 住院期间做了一下检查:检查情况:化验血常规、肝功,尿常规均正常。血压120/80,仍有贫血。胃镜:2月下旬做胃镜检查示幽门功能不全和慢性浅表性胃炎。强化CT:3月6日,做胰腺加强CT,结果正常。颈椎X片:做颈椎片胸部正位X片:3月9日做胸部正位片,见双肺纹理清晰,心影可,膈肌光滑,两侧肋膈角锐利。结论双肺未见明显异常。腹部X光平片:腹部平片示左半结肠内积气,不扩张,无液平。腹部强化CT:腹部强化CT结论:肝囊肿。头部CT:脑CT示示颈椎侧位C4、5、6椎体骨质增生,椎间正常,韧带未见锐化。结论为颈椎退变。左侧外囊梗塞灶。颅脑CT扫描(平扫)示左侧外囊梗塞。颅脑核磁共振:颅脑核磁共振MRA+MRI示中脑及双侧大脑半球的发脑血管周围腔隙属先天变异。彩色多普勒超声检查示胆囊张力大。肠系膜血管造影意见考虑胆囊息肉和肝左叶囊肿。心电图:3月18号做心电图,结论为轻度ST改变。脑电图:5月19日做脑电图结果为正常脑电图。肌电图:5月21号做肌电图结果为所检神经肌肉未见明显异常。腰穿:5月22号做腰穿抽取脑脊液化验生化、常规和细胞学。常规、生化和细胞学化验结果正常。抽取脑脊液时显示压力低(50)。血液检查:心肌酶谱,血铜蓝蛋白和核医学检查均正常。5月27日血液乳酸化验:空腹结果正常。5月27日核磁共振:1、颈椎:颈椎退位性病变,C3-4、C4-5、C5-6椎间盘突出。 2、 颅脑:多发缺血性病灶。5月28日妇科B超结论:未见异常。5月28日肿瘤指标化验:正常二次住院期间所用药物:奥美针,脂溶性维生素,氯化钾,复方氨基酸,培他啶,洛美沙星,维生素B1,维生素B6,维生素B10,维生素B12,林格氏液,法莫替丁,步复迈,疏血通,七叶皂。平痛新。安定。奥硝唑(圣诺安),西眯替丁,尼可林,甘露醇,奥扎格雷,地塞米松,泮立苏,圣诺灵,来立信。舒血宁,脑蛋白水解物,刺五加,奥氮平,百忧解,安坦,叶酸片,甲咕胺(片剂和注射液),银杏叶片,辅酶Q10,COVB。 患者目前状况:说话仍然不清楚,好拉长音,头颤手抖,着急或紧张时身体晃动;嘴角、脸部肌肉和手指时有不自觉的抽动,已发展到胳膊弯曲抖动,脚趾抖动,口中有时流口水,吃饭喝水有时呛。走路时腿仍然晃动,迈步不稳。二人搀扶站立的时候身体弯度大,头前倾严重,臀部后翘。睡眠质量差,服用过安定(作用不大),舒乐安定(常用),氯硝西泮片(用过几次)。用后睡眠质量有所改变。有时情绪不太稳定,易激动、哭泣。眼球震颤,闭眼后眼皮上下颤动。有时咳嗽。 目前由于查不出致病原因,西药一点没用。正准备尝试中医治疗。恳求诸位大夫给予诊断和提出治疗的方法。谢谢了!
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