连 云 港 市 第 一 人 民 医 院<
2007-12-31
问题描述:(女 , 31岁)连 云 港 市 第 一 人 民 医 院出 院 记 录科别 免疫风湿 病区 19 床位 27 住院号 270906姓名:孙月红 性别:女 年龄:30 婚姻 :未婚 职业入院诊断:系统性红斑狼疮 入院时间:2007年5月28日手术名称: 手术日期: 年 月 日出院诊断:系统性红斑狼疮 出院时间:2007 年 06 月 07 日入院情况(简要病史、阳性体征、有关实验检查结果):患者因“发热伴乏力、面部红斑一月余”入院。查体T38度,Bp100/70mmHg,神清,贫血貌,滚膜无黄染,面部及双手少许红斑,稍高出皮面,浅表淋巴结不大,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿罗音,心律齐,HR90次/分,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,腹部移动性浊音阴性,肝肾区无叩痛。肛门生殖器未查,脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力均正常。生理反射存在,病理反射未引出。辅检:暂缺。住院经过:患者入院后完善相关辅助检查,自身免疫抗体谱示ANAl:1200,抗双链DNA抗体1000IU/ml,免疫球蛋白示IgG、IgA升高,补体C3C4降低,进一步明确诊断。给予抗炎、激素、护胃、补钾、补钙等治疗,病情好转,今日出院。出院情况:好转 伤口愈合:――患者一般情况可,无胸闷,无气喘发作,睡眠胃纳可,二便正常。查体:神清,两肺呼吸音清,心律齐,未及病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及。出院医嘱:注意休息饮食。 门诊随诊 (每周一、三、五上午专家门诊) X光片号: 继续服药:强的松 40mg(1)口服 1/早 CT号: 强的松 25mg(1)口服 1/晚 帕夫林胶囊0.6g (2) 口服3/日 MRI号: 吗叮林10mg(1)口服3/日 雷尼替丁胶囊150mg(1)口服2/日 病理检查号: 氯化钾缓释片0.5g(1)口服3/日肝利欣胶囊100mg(2)口服3/日 钙尔奇D片600mg口服1/日医师:绍平 手签:记录时间:2007-06-07 11:36提问:在家用“人体免疫球蛋白”,效果很好,至今未发,请问是否可以继续使用?或用更好的治疗方法?
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