儿童、孕妇、缺乏疟疾免疫力者和重症疟疾,病情发展极快,应予住院并早用抗疟药物治疗。
(一)抗疟药的选用
1.氯喹敏感虫林 氯喹(chloroquine)可杀灭红细胞内各种无性虫体,为敏感株的首选药。常用制剂为双磷酸氯喹片剂(含基质60%),首剂1.0g,第2、3大各0.75g。每日合用伯氨喹(primaquine)22.5mg,共5-8天,杀灭血内的配子体和肝内的孢子体。氯喹能抑制心肌,有个别猝死的报导,应予重视。儿童禁用氯喹针剂,成人也应慎用。伯氨喹对G-6-PD缺乏者能引起不同程度的溶血或紫绀。
2.耐氯喹虫株:可采用以下药物治疗
(1)青篙素(artemisine)及其衍生物:对多种耐药疟、重症疟疾疗效良好,退热时间及原虫转阴时间均显著快于奎宁,并且无严重副作用。最大缺点是复燃率可高达13%-85%。若联用磺胺多辛(sulfadozine周效磺胺)0.5g、乙胺嘧啶(pyrimethamine)22.5mg共服3天,或和硝喹配合,复发率可降至1.5%。青篙素栓:第1天首剂600mg塞肛,隔4小时再给1次,第2、3天下午各给400mg,3天总量为2800mg。儿童用量按年龄递减。如塞药后2小时内解大便者,以同量补给药1次。
青篙素的衍生物:①青篙琥脂(artesunate):每安瓿60mg,用5%碳酸氢钠0.6ml,注入安瓿内溶解成青篙琥脂钠。取生理盐水或5%葡萄糖液稀释至5ml作静脉注射,每天1次,第1天用量加倍,3天疗程总量为240mg,儿童按每次剂量1.2mg/kg计算。口服制剂用量为总量10mg/kg。②篙甲醚(artemether):油剂每次用量1.6mg/kg,用法和疗程同前。
(2)咯萘啶(pyronaridine):商品名疟乃停(malaridine),用片剂1.2g,分2-3天口服。磷酸咯萘啶注射液肌注总量为9mg/kg,目前主张不低于480mg。儿童每次1.6mg/kg,首剂加倍。对昏迷、休克病人,同量加入250-500ml10%葡萄糖液滴注。此药能抑制心肌,切忌静脉推注。复发率在10%以上。加用磺胺多辛、乙胺嘧啶可减少复发。
(3)奎宁(quinine):目前国内已较少使用。疗效慢(平均退热时间为29.2±17.0小时),复发率在28天内达50%,且静脉输注可致低血压、低血糖和心律紊乱,滴注时需床旁监护。对孕妇、视神经乳头炎和有溶血史病人应慎用。目前用于耐氯喹疟和脑型疟疾。
(4)甲氟喹(mefloquine):商品名Lariam,血内裂殖体杀灭药,单用甚易出现耐药。甲氟喹750mg、磺胺多辛1.5g、乙胺嘧啶75mg(10:20:1)配合后名叫氟喹(fansimef),顿服1次疗法。可减少耐药性,增加疗效和降低复燃率。国外作为耐氯喹疟的首选药。
(5)硝喹(nitroquine):与氨苯砜(各12.5mg)合成复硝喹,治疗恶性疟疾效果好。对间日疟疗效不如氯喹。与咯萘啶、哌喹合用有增效作用,但毒性较大。对有肝、肾疾病者慎用,肾上腺皮质功能不全者禁用。
(6)阿莫地喹(amodiacfuine):又名氨酚喹、凯莫喹(camoquine):总基质量1.8g合用磺胺多辛1.5g、乙胺嘧啶75mg的3天疗法,疗效较好,但能引起粒细胞缺乏,用时应加注意。
(二)重症疟疾相并发症的治疗
1.抗疟药物 根据当地虫株的药敏试验选用,必须考虑不延误病情,确保疗效。
2.高热抽搐 用氯丙嗪和异丙嗪各0.5-1mg/kg,用双氯芬酸25-50mg直肠给药,控制高热和抽搐。酌情给予甘露醇。目前,对用糖皮质激素、低分子右旋糖酐、肝素都有争议,一般主张不用。
3.水和电解质平衡 输液过多可导致或加重脑水肿、肺水肿。输液不足可导致肾前性肾衰。一般24小时内总液量不超过3000ml。输液2000ml时给予速尿,并调整输液速度。注意电解质平衡。反复出现高乳酸血症者预后险恶,应定时检测,给碳酸氧钠纠正。
4.低血糖 是常见和易被忽视的并发症,尤其是妊娠、高原虫血症,奎宁等治疗的病人。低血糖症的多汗、神志改变很难与重症疟疾鉴别。应及时给予50%葡萄糖液静注,并应注意低血糖可反复发作。
5.黄疸 在重症疟疾中常见,一般给予护肝治疗,轻者1-2周,少数重者1-2个月内恢复。如合并急性肾功能衰竭则死亡率很高,应迅速处理肾衰竭。
6.其他严重并发症有肾功能衰竭、呼吸衰竭、肺水肿、休克、溶血等,应予重症监护抢救。